胡偉民，鄧?yán)冢挝拈w( 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V佛醫(yī)院，佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東佛山 585； 山東省立醫(yī)院)

側(cè)隱窩及椎間孔注藥聯(lián)合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥效果觀察

胡偉民1，鄧?yán)?，宋文閣2(1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V佛醫(yī)院，佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東佛山 528251；2 山東省立醫(yī)院)

摘要：目的 觀察側(cè)隱窩、椎間孔注藥聯(lián)合推拿療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果。方法腰椎間盤(pán)突出癥患者300例，隨機(jī)分為三組，各100例。A組采用側(cè)隱窩和椎間孔注藥(配方：康寧克通A 10 mg，利多卡因60 mg，維生素B121 000 μg，加生理鹽水至8 mL)聯(lián)合推拿療法(腰部按壓、斜扳、直腿抬高)，B組僅予側(cè)隱窩和椎間孔注藥治療，C組單用推拿療法。治療后3～4周計(jì)算優(yōu)良率及治愈率，記錄A、B組局部注藥次數(shù)及藥物用量。分別于治療后3、6、12個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。記錄治療期間的并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后3～4周，A組治愈率、優(yōu)良率高于B、C組(P均<0.05)。A組注藥次數(shù)及康寧克通A用量低于B組(P均<0.05)。治療后6、12個(gè)月，A、C組復(fù)發(fā)率低于B組(P均<0.05)。A、B組注藥時(shí)均未出現(xiàn)全脊髓麻醉、馬尾綜合征及肌無(wú)力等神經(jīng)損傷現(xiàn)象。C組治療后3例出現(xiàn)腰痛加重，經(jīng)臥床休息2～3 h恢復(fù)到治療前。結(jié)論側(cè)隱窩、椎間孔注藥聯(lián)合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥療效較好，復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；側(cè)隱窩；椎間孔；局部注藥；推拿

腰椎間盤(pán)突出癥最常見(jiàn)的癥狀為腰腿痛，80%～90%的患者經(jīng)保守治療后病情可得到緩解或痊愈[1]。在保守治療中，硬膜外注射療法及推拿療法已廣泛應(yīng)用[2，3]，而側(cè)隱窩、椎間孔注藥聯(lián)合推拿療法的報(bào)道少見(jiàn)。2011年12月～2013年12月，我們采用側(cè)隱窩、椎間孔注藥聯(lián)合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料腰椎間盤(pán)突出癥患者300例，男167例，女133例；年齡20～69歲；病程5 d～8年；突出間隙L4/5144例，L5/S1156例；突出側(cè)別為左旁側(cè)型166例，右旁側(cè)型134例。均表現(xiàn)為腰腿痛，病變間隙棘間及患側(cè)小關(guān)節(jié)壓痛并放射到患側(cè)下肢，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)MRI檢查或CT檢查證實(shí)診斷。排除合并消化道潰瘍、馬尾綜合征、嚴(yán)重高血壓、糖尿病者，有精神病史、心臟病史者，游離型突出者及伴骨性椎管狹窄者。隨機(jī)分為A、B、C三組，各100例。三組年齡、性別等一般資料具有可比性。

1.2治療方法A組采用側(cè)隱窩和椎間孔注藥聯(lián)合推拿療法。對(duì)于旁側(cè)型突出患者采用側(cè)隱窩注藥，突出椎間盤(pán)達(dá)椎間孔處時(shí)采用側(cè)隱窩聯(lián)合椎間孔注藥。側(cè)隱窩和椎間孔注藥的配方相同，均為康寧克通A 10 mg，利多卡因60 mg，維生紊B121 000 μg，加生理鹽水至8 mL。側(cè)隱窩注藥方法：患者俯臥，腹下墊一薄枕，選擇病變椎間隙兩棘突連線中點(diǎn)旁約1.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)；7號(hào)長(zhǎng)針垂直皮膚進(jìn)針，約3～5 cm達(dá)小關(guān)節(jié)，記錄進(jìn)針深度后退針皮下，針尖稍向內(nèi)傾斜再次進(jìn)針；找到小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，緊貼骨壁緩慢向前，遇突破感且患肢主訴痛區(qū)出現(xiàn)明顯放射樣脹痛感，負(fù)壓試驗(yàn)陽(yáng)性，回抽無(wú)血和腦脊液后快速注入藥液4～8 mL。椎間孔注藥方法：患者體位同前，側(cè)隱窩進(jìn)針點(diǎn)旁開(kāi)約2.0 cm為本法進(jìn)針點(diǎn)；垂直皮膚進(jìn)針至皮下，針尖稍向內(nèi)傾斜；遇小關(guān)節(jié)退針1.0～2.0 cm，針尖逐漸向外傾斜，找到小關(guān)節(jié)外側(cè)緣；再次退針少許沿小關(guān)節(jié)外側(cè)緣稍加壓進(jìn)針，出現(xiàn)落空感且患肢主訴痛區(qū)出現(xiàn)明顯放射樣脹痛感，回抽無(wú)血和腦脊液后快速注入藥液4 mL。注藥7 d 1次，總共不超過(guò)3次。注藥后10～30 min無(wú)全脊髓麻醉征即可行推拿治療。推拿療法包括腰部按壓、斜扳和直腿抬高。①腰部按壓：患者俯臥，術(shù)者雙手重疊，掌根分次貼緊患側(cè)小關(guān)節(jié)體表投影處及豎脊肌外緣，垂直按壓數(shù)分鐘，力度以患者可耐受為宜，同法行對(duì)側(cè)相應(yīng)小關(guān)節(jié)及豎脊肌外緣按壓；②斜扳：患者側(cè)臥，患側(cè)下肢在上并屈曲，健側(cè)下肢伸直，術(shù)者一肘推壓患者臀部，另一肘推壓肩部，用力方向相反，當(dāng)達(dá)一定限度時(shí)，用閃力可聽(tīng)到小關(guān)節(jié)松動(dòng)的響聲；③直腿抬高：患者仰臥，術(shù)者一手上托患者跟踝處，一手按住其膝，伸直膝關(guān)節(jié)，被動(dòng)抬高下肢，達(dá)最大高度時(shí)，足背伸數(shù)次。手法治療1次/d，總共不超過(guò)20次。B組僅予側(cè)隱窩和椎間孔注藥治療，C組僅采用推拿療法。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1臨床療效治療后3～4周，參照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷療效。優(yōu)(治愈)：癥狀消失，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能恢復(fù)正常，恢復(fù)正常工作和生活；良：癥狀大部分消失，腰椎活動(dòng)度和神經(jīng)功能部分改善，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)60°，能恢復(fù)部分工作；可：癥狀有所減輕，腰椎活動(dòng)度和神經(jīng)功能有所改善，直腿抬高試驗(yàn)小于60°，未能恢復(fù)正常工作；差：癥狀未見(jiàn)改善甚至加重，相關(guān)體征無(wú)改善。計(jì)算優(yōu)良率及治愈率。

1.3.2局部注藥次數(shù)及藥物用量記錄A、B組局部注藥次數(shù)及藥物用量。

1.3.3復(fù)發(fā)情況分別于治療后3、6、12個(gè)月觀察復(fù)發(fā)情況。以癥狀、體征再次出現(xiàn)，且與首次治療前無(wú)明顯差異判定為復(fù)發(fā)。

1.3.4并發(fā)癥與不良反應(yīng)記錄治療期間并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1臨床療效治療后3～4周，A組優(yōu)66例，良27例，可1例，差6例，治愈率66%，優(yōu)良率93%；B組優(yōu)48例，良27例，可5例，差20例，治愈率48%，優(yōu)良率75%；C組優(yōu)38例，良25例，可8例，差29例，治愈率38.00%，優(yōu)良率63%。A組治愈率、優(yōu)良率高于B、C組(P均<0.05) 。B、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2注藥次數(shù)與藥物用量A、B組注藥次數(shù)分別為(1.99±0.28)、(2.79±0.23)次，康寧克通A用量分別為(19.92±2.79)、(27.94±2.34)mg，A組少于B組(P均<0.05)。

2.3復(fù)發(fā)情況A組治療后3、6、12個(gè)月分別有3(3．0%)、5(5．0%)、8(8．0%)例復(fù)發(fā)，B組分別為3(3．0%)、11(11．0%)、18(18．0%)例，C組分別為2(2．0%)、5(5．0%)、6(6．0%)例。治療后6、12個(gè)月，A、C組復(fù)發(fā)率低于B組(P均<0.05)。

2.4并發(fā)癥不良反應(yīng)A、B組局部注藥穿刺時(shí)分別有1、2例出現(xiàn)一過(guò)性觸電感，未出現(xiàn)全脊髓麻醉征、馬尾綜合征及肌無(wú)力等神經(jīng)損傷現(xiàn)象。C組治療后3例出現(xiàn)腰痛加重，經(jīng)臥床休息2～3 h腰痛程度恢復(fù)到治療前。

3討論

腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛常見(jiàn)病因，突出椎間盤(pán)的機(jī)械性壓迫及炎性介質(zhì)刺激神經(jīng)是導(dǎo)致疼痛的重要因素[5]；同時(shí)，椎間盤(pán)退變滲出的膠原纖維等導(dǎo)致的粘連[6]、椎間小關(guān)節(jié)直接或間接受累也可引起疼痛[7]。因此，抑制椎管及神經(jīng)根管內(nèi)的炎癥反應(yīng)，調(diào)整小關(guān)節(jié)移位，恢復(fù)脊柱生理序列，松解椎管、椎間孔粘連，解除神經(jīng)根壓迫是治療的關(guān)鍵。

腰椎間盤(pán)突出癥以L4/5椎間隙最多，其次為L(zhǎng)5/S1、L3/4椎間隙[8]，且以后外側(cè)方突出(旁側(cè)型)最常見(jiàn)[9]，病變部位主要為側(cè)隱窩(硬膜外側(cè)前腔)近椎間孔處，當(dāng)突出物累及到椎間孔處，其病變部位也相應(yīng)包括椎間孔。宋文閣等[10，11]認(rèn)為側(cè)隱窩是治療腰椎間盤(pán)突出癥和神經(jīng)根炎的最佳靶點(diǎn)。將局麻藥和類(lèi)固醇藥物注射到神經(jīng)根周?chē)?，局麻藥可減少痛覺(jué)傳入而暫時(shí)緩解疼痛，或通過(guò)阻滯產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動(dòng)而達(dá)到長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果；糖皮質(zhì)激素可通過(guò)抑制前列腺素合成而發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用[12，13]。側(cè)隱窩及椎間孔注藥是腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)典的保守治療方法短期療效確切，但中長(zhǎng)期療效存有爭(zhēng)議，可能與藥物在神經(jīng)根周?chē)饔脮r(shí)間有限有關(guān)[14，15]。本研究中B組僅采用注藥治療，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率有所上升。

推拿療法可改變髓核的壓力和纖維環(huán)外層及后縱韌帶的張力，改變椎間盤(pán)突出部分對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使癥狀得到減輕[3，12]。按壓及斜扳手法可從不同方向松動(dòng)上下關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)，利于根管內(nèi)容和小關(guān)節(jié)粘連的松解；直腿抬高運(yùn)動(dòng)可牽拉坐骨神經(jīng)，進(jìn)一步松解神經(jīng)根粘連。而采用含利多卡因的混合液注入病灶，可充分阻滯神經(jīng)根，使腰部肌肉松弛，利于手法治療。

本研究結(jié)果顯示，A組治愈率、優(yōu)良率高于B、C組，A組注藥次數(shù)少于B組，A、C組治療后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率低于B組，表明側(cè)隱窩、椎間孔注藥聯(lián)合推拿療法可充分發(fā)揮兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)單一治療方式的不足，可縮短療程，提高遠(yuǎn)期治療效果[16]。A、B組注藥時(shí)均未出現(xiàn)全脊髓麻醉征、馬尾綜合征及肌無(wú)力等神經(jīng)損傷現(xiàn)象，治療安全性較好。C組治療后3例出現(xiàn)腰痛加重，經(jīng)臥床休息2～3 h腰痛程度恢復(fù)到治療前。我們體會(huì)，對(duì)于側(cè)隱窩、椎間孔注藥，初學(xué)者可在X線監(jiān)視下進(jìn)行，穿破黃韌帶時(shí)應(yīng)以極緩慢速度進(jìn)針，一旦出現(xiàn)突破感，即停止繼續(xù)進(jìn)針，以防刺傷神經(jīng)根。本研究A、B組3例出現(xiàn)一過(guò)性觸電感，但由于進(jìn)針?biāo)俣葮O慢，均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥。推拿療法尤其是斜扳時(shí)，腰痛劇烈或處于急性期的患者豎脊肌等處于較緊張狀態(tài)，術(shù)者尤其應(yīng)注意控制力量，避免用力過(guò)大引起軟組織甚至小關(guān)節(jié)等損傷而導(dǎo)致癥狀加重。此外，手法治療最好在局部注藥后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)利多卡因鎮(zhèn)痛作用較明顯，患者肌肉放松，不易造成意外損傷。

綜上所述，側(cè)隱窩、椎間孔注藥聯(lián)合推拿療法治療腰椎間盤(pán)突出癥，既可快速消炎、消腫、止痛、改善局部血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，又能較充分松解局部粘連，調(diào)整脊柱平衡，解除神經(jīng)根壓迫，治療效果優(yōu)于單用注藥或推拿療法，值得借鑒。

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(收稿日期：2014-09-24)

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0043-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.016