韓友奎，楊炳軍，姜春陽，趙輝(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

沐舒坦圍手術(shù)期肺保護機制及應(yīng)用策略

韓友奎，楊炳軍，姜春陽，趙輝(天津市人民醫(yī)院，天津300121)

摘要：沐舒坦的藥理作用機制包括分解氣道黏液蛋白多糖、促進纖毛上皮再生和纖毛正常功能恢復(fù)、刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)、抗氧化作用、清除自由基、協(xié)同抗生素作用等。沐舒坦臨床常用于圍手術(shù)期肺功能的保護。在臨床使用中，常有不同的應(yīng)用策略：可依據(jù)其療效的劑量依賴性，小劑量用于化痰，大劑量用于肺保護；給藥途徑分為靜滴、霧化、氣管滴入等，適合不同病情的需要；可通過不同時機(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)給藥進行肺保護；可應(yīng)用于嬰幼兒、老年人、成人等不同年齡階段人群；在多學(xué)科手術(shù)的圍手術(shù)期進行肺保護。本文對沐舒坦圍手術(shù)期肺保護機制及應(yīng)用方法系統(tǒng)、全面進行了綜述，以指導(dǎo)應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：沐舒坦；圍手術(shù)期；肺保護

沐舒坦化學(xué)名稱為鹽酸氨溴索，是一種對肺組織有高親活性的黏痰溶解藥。因其具有藥理作用機制多樣、給藥途徑多、安全性高、療效顯著等優(yōu)點，被廣泛用于治療各年齡段患者呼吸系統(tǒng)疾病的治療，尤其近年用于圍手術(shù)期肺功能保護效果顯著?，F(xiàn)就沐舒坦肺功能保護的作用機制及應(yīng)用策略綜述如下。

1沐舒坦用于圍手術(shù)期肺功能保護的作用機制

沐舒坦的藥理作用機制全面，主要有5個方面：①圍手術(shù)期患者由于活動減少、臥床、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素造成痰液分泌增多、痰液粘稠，沐舒坦可分解氣道黏液蛋白多糖，并部分恢復(fù)氣道黏膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/黏液比值，從而改變痰液流變學(xué)，降低黏痰對氣道壁的黏附，有利于患者術(shù)后排痰；②術(shù)中氣管插管及開胸手術(shù)對氣道、肺組織的牽拉造成一定損傷，破壞了呼吸道的排痰功能，沐舒坦可促進纖毛上皮再生和纖毛正常功能修復(fù)，加速黏膜纖毛運動，恢復(fù)呼吸道的自凈機制；③沐舒坦可刺激肺泡Ⅱ型細胞合成、分泌肺泡表面活性物質(zhì)，協(xié)助無纖毛區(qū)痰液的運送，對于開胸手術(shù)造成的肺泡萎陷和肺不張有促進恢復(fù)的作用；④各種手術(shù)都可引起機體免疫反應(yīng)，沐舒坦可抗氧化，清除自由基，抑制組胺、白細胞三烯C4(LTC4)、IL- 4、IL- 13等炎性遞質(zhì)的釋放，抑制白細胞及巨噬細胞釋放細胞因子，減輕手術(shù)造成的肺損傷；⑤沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用，使藥物肺組織/血漿濃度比值上升，減少圍手術(shù)期肺感染的發(fā)生機會[1，2]。因此，沐舒坦對圍手術(shù)期患者的肺功能有多方面的保護作用。常規(guī)使用沐舒坦可有效減少手術(shù)引起的肺部并發(fā)癥，防止呼吸功能衰竭、低氧血癥等引起的一系列問題，降低圍手術(shù)期風(fēng)險，使患者受益。

2沐舒坦的給藥途徑及適用患者年齡

2.1給藥途徑沐舒坦常用的給藥途徑為霧化吸入和靜滴。金艷等[3]觀察了沐舒坦不同給藥途徑對體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)患者肺保護效果的差異，將148例患者分為對照組、靜滴組、霧化組、靜滴與霧化聯(lián)合組，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組效果最好，提示沐舒坦經(jīng)過靜滴、霧化聯(lián)合給藥對行CPB的患者術(shù)后呼吸功能有較好的保護作用，是最佳給藥方式。沐舒坦需要大劑量給藥時可通過高濃度原液靜脈持續(xù)泵入。夏文超等[4]就不同劑量沐舒坦靜脈泵入對肺癌患者術(shù)后肺保護的效果進行研究，發(fā)現(xiàn)大劑量組(990 mg/d)術(shù)后第5天中性粒細胞絕對值、TNF-α及C反應(yīng)蛋白水平均低于小劑量組(300 mg/d)，表明大劑量沐舒坦對肺癌術(shù)后患者肺保護功能優(yōu)于小劑量應(yīng)用，可較快減輕肺部炎癥反應(yīng)。有氣管插管的患者，可予以氣管內(nèi)滴藥。譚麗萍等[5]采用沐舒坦、愛喘樂加生理鹽水持續(xù)氣道內(nèi)滴注，對顱腦損傷行氣管切開術(shù)的患者施行肺保護，較傳統(tǒng)方法(慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松加入生理鹽水滴注)濕化程度更好，并減少了氣道并發(fā)癥。

2.2適用患者年齡沐舒坦可適用于各年齡段的患者。袁力勇等[6]對40例平均年齡 12.5個月(1～18 個月)的患兒在圍手術(shù)期使用沐舒坦行肺功能保護，發(fā)現(xiàn)沐舒坦可顯著改善全麻手術(shù)后嬰幼兒呼吸道痰液的黏稠度，增加氣道分泌物排出，術(shù)后呼吸道不良反應(yīng)較輕。有學(xué)者[7]對年齡>65歲行開胸手術(shù)的患者術(shù)后早期采用沐舒坦靜注加霧化吸入，證實沐舒坦能安全、有效地輔助開胸手術(shù)老年患者呼吸道的管理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3沐舒坦的用藥劑量及給藥時機

3.1用藥劑量小劑量[0.5～2.0 mg/(kg·d)]沐舒坦有稀釋痰液作用，大劑量[>5 mg/(kg·d)]則能發(fā)揮舒張支氣管及抑制炎性因子表達的作用[8]。研究發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用沐舒坦可促進肺泡Ⅱ型細胞合成分泌表面活性物質(zhì)，清除氧自由基，減少炎性介質(zhì)釋放，發(fā)揮抗氧化及抗炎作用[9]。姚前進等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CPB中使用一般劑量的沐舒坦不具有肺保護作用，需一次使用4.5 mg/kg的中等劑量，且藥物作用呈劑量依賴性。

3.2給藥時機①術(shù)前給藥：王俊義等[11]對老年胸部手術(shù)患者術(shù)前3 d應(yīng)用沐舒坦15 mg、3次/d霧化吸入，改善了患者肺功能，使其更好地耐受開胸手術(shù)，且術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率下降；國外學(xué)者[12]研究證實，術(shù)前4～7 d每日靜脈給予1 000 mg沐舒坦能減輕過度炎癥反應(yīng)引起的肺損傷。②術(shù)中給藥：王榮勝等[13]在CPB手術(shù)中，對觀察組采用在預(yù)充液中加入沐舒坦10 mg/kg的方法實施肺保護，對照組使用生理鹽水，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血清IL-8及丙二醛(MDA)水平均低于對照組，呼吸指數(shù)(RI)及氧和指數(shù)(QI)顯著改善，證實沐舒坦在CPB中使用有抑制全身炎癥反應(yīng)(SIR)、減輕組織損傷及避免肺功能損害的作用。③術(shù)后給藥：紀勇等[14]對胸部手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日起至術(shù)后3 d應(yīng)用沐舒坦600 mg/d，有效減少了肺部并發(fā)癥。

4沐舒坦在多學(xué)科圍手術(shù)期的應(yīng)用

4.1小兒外科汪力等[15]選取行心臟直視手術(shù)的先天性心臟病(CHD)患兒170 例，分為對照組和沐舒坦組各85例，發(fā)現(xiàn)沐舒坦組肺部感染率及肺不張發(fā)生率更低，術(shù)后呼吸機輔助時間及ICU監(jiān)護時間更短，CPB結(jié)束、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h及術(shù)后24 h氧合指數(shù)較高，肺靜態(tài)順應(yīng)性變化程度明顯，認為沐舒坦可有效改善CHD患兒CPB術(shù)后肺功能，減少肺部并發(fā)癥，縮短輔助通氣及監(jiān)護時間。

4.2神經(jīng)外科劉康峰等[16]將42例重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者分為聯(lián)合治療組(沐舒坦靜注+纖支鏡下肺灌洗)和對照組(纖支鏡下肺灌洗)，聯(lián)合治療組患者氣管切開術(shù)后第5、7天支氣管肺灌洗液中白細胞數(shù)明顯降低，多形核細胞數(shù)在第3、5、7天明顯降低，且均低于對照組；聯(lián)合治療組患者氣管切開術(shù)后1個月肺部感染例數(shù)、感染控制時間及拔除氣管套管例數(shù)均少于對照組，證實沐舒坦靜注聯(lián)合纖支鏡下肺灌洗可減輕重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者早期氣道炎癥反應(yīng)，肺部感染防治及氣道恢復(fù)效果優(yōu)于單純肺灌洗。

4.3乳腺甲狀腺科甲狀腺手術(shù)由于使用氣管插管，患者咽喉部的防御機制受到損害，定植于咽喉部的細菌易隨氣管插管進入下呼吸道，又由于甲狀腺位置特殊，咳嗽咳痰時易加重傷口疼痛，患者術(shù)后易出現(xiàn)咽痛、咽部不適、痰多黏稠不易咳出等癥狀。有學(xué)者[17]在甲狀腺術(shù)后給予沐舒坦氧驅(qū)動霧化吸入治療，明顯減輕了甲狀腺術(shù)后咳嗽、咳痰癥狀，且霧化過程舒適，操作方便，易被患者接受。

4.4骨科骨科疾病患者往往需長時間臥床，可引起墜積性肺炎；特別是高位頸椎損傷患者，不但四肢癱瘓，還常因呼吸肌無力導(dǎo)致呼吸衰竭、咳痰無力、痰液堵塞，嚴重者會引起肺內(nèi)感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，因而術(shù)后往往需要較長時間以呼吸機支持為主的綜合治療措施。欒婷等[18]認為，大劑量(20 mg/kg)沐舒坦對頸椎損傷術(shù)后患者稀釋痰液、改善呼吸、協(xié)助治療肺內(nèi)感染的效果優(yōu)于小劑量(1 mg/kg)應(yīng)用，且暫未發(fā)現(xiàn)沐舒坦藥物不良反應(yīng)的確切臨床證據(jù)。

4.5心外科何二寧等[19]將淺低溫不停跳心臟瓣膜置換術(shù)患者，隨機分為干預(yù)組(沐舒坦)和對照組(生理鹽水)，干預(yù)組分別于轉(zhuǎn)機前、轉(zhuǎn)機中30 min、停機時應(yīng)用沐舒坦150 mg靜注，對照組注射同等劑量生理鹽水，發(fā)現(xiàn)兩組CPB期間TNF-α、IL-8、血栓素(TXB2)、前列環(huán)素(6-keto-PGF1)與CPB前相比均有不同程度升高，且干預(yù)組TNF-α、TXB2水平、呼吸指數(shù)(RI)低于對照組。TXB2為CPB過程中檢測肺保護效果的敏感指標(biāo)，心臟不停跳二尖瓣置換術(shù)中應(yīng)用沐舒坦可減少TXB2釋放，抑制TNF-α生成，減輕CPB所致的炎癥反應(yīng)，具有較佳的肺保護效果。

4.6普外科有學(xué)者[20]研究證實術(shù)前使用沐舒坦可改善老年上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺通氣并促進排痰。雷聯(lián)會等[21]將肝移植術(shù)后出現(xiàn)急性肺損傷的患者分為常規(guī)治療組與沐舒坦組，以同期15例非肺損傷肝移植患者作為對照組，沐舒坦組用15 mg/kg沐舒坦持續(xù)靜脈內(nèi)泵入，共用7 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沐舒坦組血氣指標(biāo)較常規(guī)治療組明顯改善，炎性因子水平下降更明顯，抗炎因子IL-10水平增高[22]，證實大劑量沐舒坦能促進肝移植術(shù)后急性肺損傷的恢復(fù)，其機制可能與調(diào)節(jié)促炎/抗炎因子的平衡有關(guān)。

此外，多項研究[23～27]表明，在耳鼻喉科、胸外科、婦產(chǎn)科手術(shù)也有較好的應(yīng)用效果。

5淋舒坦的用藥注意事項及不良反應(yīng)

沐舒坦圍手術(shù)期應(yīng)用非常安全，耐受性較好，偶有輕微的上部胃腸道不良反應(yīng)，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐，減少劑量或輸液速度后癥狀即可緩解。極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)，主要為皮疹，停藥后癥狀可消失。

綜上所述，沐舒坦肺保護機制多樣，適用年齡寬泛，臨床應(yīng)用安全，效果顯著，可用于多學(xué)科圍手術(shù)期肺功能保護方案中，該藥可術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程用藥，靜脈與霧化聯(lián)合用藥，對于有肺功能損傷高危因素者建議大劑量給藥，以縮短治療時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者病死率。

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(收稿日期：2014-11-28)

通信作者：趙輝

中圖分類號：R619.9

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)02-0102-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.041