侯訓凱(山東省交通醫(yī)院，濟南250031)

膝關節(jié)前外側+后內側聯(lián)合入路治療脛骨平臺三柱骨折療效觀察

侯訓凱
(山東省交通醫(yī)院，濟南250031)

摘要:目的探討應用膝關節(jié)前外側+后內側聯(lián)合入路手術治療脛骨平臺三柱骨折的近期療效。方法采用膝關節(jié)前外側入路+后內側聯(lián)合入路手術治療35例脛骨平臺三柱骨折。術后根據(jù)Rasmussen放射學評分標準評價骨折復位質量，術后12個月按照美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分評定療效。結果患者均獲得隨訪，隨訪時間16～28個月、平均22.5個月。術后Rasmussen放射學評分11～18分、平均15.6分，術后12個月HSS膝關節(jié)評分61～96(91.05±5.98)分。術后即刻與術后12個月脛骨平臺內翻角及后傾角比較差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。術后1例發(fā)生切口愈合欠佳，1例發(fā)生膝關節(jié)慢性疼痛，無內固定松動、斷裂等并發(fā)癥。結論應用膝關節(jié)前外側+后內側聯(lián)合入路治療脛骨平臺三柱骨折療效較好。

關鍵詞:脛骨平臺骨折;三柱分型;治療膝關節(jié)前外側、后內側聯(lián)合入路

膝關節(jié)是人體站立和負重的重要結構，脛骨平臺是膝關節(jié)的重要組成部分，是一種常見的關節(jié)內骨折。何素霞等［1］報告脛骨平臺骨折約占所有骨折的1%，脛骨平臺骨折形態(tài)多樣，臨床分型復雜［2］。Luo等［3，4］于2009年提出了脛骨平臺三柱分型理論，該分型基于CT三維成像，將脛骨平臺橫斷面劃分為內側柱、外側柱及后側柱，三柱骨折約占脛骨平臺骨折的9.3%。近年我們采用膝關節(jié)前外側+后內側聯(lián)合入路進行手術，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年5月～2014年6月住院的脛骨平臺三柱骨折患者35例，均為閉合型骨折，經X線及CT檢查確診。男22例、女13例，年齡19～70(40.85±6.48)歲，左側18例、右側17例，SchatzkerⅤ型24例、SchatzkerⅥ型11例。累及脛骨平臺內、外、后側柱，Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型。其中車禍傷21例、高處墜落傷9例、其他外傷5例。

1.2手術方法術前完善膝關節(jié)X線片、三維CT及磁共振檢查，評估脛骨平臺骨折及皮膚軟組織、半月板、韌帶等損傷情況。住院后對患者全身情況進行評估并積極控制內科疾病，給予患肢跟骨牽引或石膏、支具等固定，抬高患肢并早期給予局部冷敷、消腫、抗凝等治療，關節(jié)腫脹明顯、張力高者早期行膝關節(jié)穿刺抽液。皮膚水泡消退，出現(xiàn)明顯皮紋征后給予手術治療。受傷到手術時間5～14d。采用椎管內麻醉或全身麻醉，術中應用氣囊止血帶。麻醉成功后，取仰臥位，雙下肢消毒，健側下肢無菌巾包扎，患側大腿近端及小腿遠端、足無菌巾包扎，僅暴露患側膝關節(jié)。根據(jù)骨折具體情況選擇先行前外側入路或后內側入路。大多數(shù)患者可先行后內側倒"L"形入路，患者先仰臥，將健側髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲，髖關節(jié)內收，拉向患側膝關節(jié)的前上方，從而帶動患肢外旋，顯露膝關節(jié)后方及內側。切口自膝關節(jié)腘窩橫紋，向內側走行，于橫紋內側轉而向下，由半腱肌、半膜肌與腓腸肌內側頭之間向遠端延伸，向外側牽拉腓腸肌內側頭，暴露脛骨平臺后方關節(jié)囊;適當切開后方關節(jié)囊，暴露脛骨平臺后外側。后方可選擇3.5mm LC-DCP、T型鋼板、近端環(huán)形鋼板(廈門大博)等固定，內側可選擇AO T型鋼板、鎖定鋼板等固定，如患者合并后交叉韌帶止點處損傷，可一并給予一期修復。然后體位轉換為平臥位，行前外側入路，適當墊高膝關節(jié)，使膝關節(jié)屈曲30°～40°，自髕外側2 cm左右，經Gerdy＇s結節(jié)與腓骨頭之間向脛骨結節(jié)作手術切口，并向后外側延伸。根據(jù)需要可向遠近端延長切口，牽拉肌肉，注意保護外側副韌帶;適當切開外側關節(jié)囊，顯露脛骨平臺外側骨折線及關節(jié)面;外側平臺關節(jié)面常伴明顯塌陷，給予充分植骨。骨折復位后給予AO高爾夫鋼板、LISS鋼板等固定，遠端可不予切開，行微創(chuàng)固定打入螺釘。根據(jù)骨折固定牢固程度，早期即指導患者進行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)屈伸等功能鍛煉，

逐漸指導患者進行膝關節(jié)適當主被動功能鍛煉，指導陪人協(xié)助患者進行功能鍛煉。術后應用抗生素24～72 h，給予消腫、抗凝治療，定期傷口換藥，觀察傷口愈合情況。出院后定期門診復診，復查X線片，指導患者康復功能鍛煉。

1.3療效評價標準及方法術后即刻及術后12個月由同一醫(yī)師測量脛骨平臺內翻角及后傾角。術后即刻使用Rasmussen放射學評分標準［5］評價骨折復位質量，該評分從髁塌陷(6分)、髁增寬(6分)、膝內外翻(6分)方面進行評價，滿分為18分，其中18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，小于6分為差。術后1年按照美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分評定療效。膝關節(jié)HSS評分［6］:其中疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，固定畸形10分，穩(wěn)定性10分。評分越高，療效越好，骨折術后關節(jié)功能恢復越好。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示、比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

患者均獲得隨訪，隨訪時間16～28個月、平均22.5個月。手術時間90～150(121.25±26.15)min;術中出血量200～380(302.43±47.96)mL;骨折X線愈合時間84～120(93.17±12.15)d;術后12個月HSS膝關節(jié)評分61～96(91.05±5.98)分。術后Rasmussen放射學評分11～18分、平均15.6分。

術后即刻及術后12個月X線片的脛骨平臺內翻角及后傾角分別為(86.0±1.7)°、(86.1± 1.6)°，脛骨內側平臺后傾角分別為(6.0±1.9)、(6.3±2.1)，脛骨外側平臺后傾角分別為(5.5± 1.6)、(5.8±1.7)。三者術后即可及術后12個月比較，P均＞0.05?；颊咝g后出現(xiàn)并發(fā)癥2例。切口皮膚軟組織脂肪液化1例，通過定期換藥，術后1.5個月愈合;膝關節(jié)慢性疼痛1例，通過關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，疼痛明顯緩解。

3　討論

脛骨平臺骨折為常見的關節(jié)內骨折，約占全身骨折的1%，如處理不當，對膝關節(jié)功能及穩(wěn)定性將產生嚴重影響［7，8］。脛骨平臺三柱骨折多為高能量損傷，車禍傷及高處墜落傷為其常見原因，多需要手術治療。手術目的主要在于關節(jié)面解剖復位，恢復正常力線及堅強固定［9］。因為脛骨平臺三柱骨折多由高能量損傷引起，其軟組織損傷往往較重，因此不宜急癥手術治療，必須待其皮膚軟組織條件明顯改善后再予以手術，否則容易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、感染、鋼板外露、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。皮膚水泡消退，出現(xiàn)明顯皮紋征，提示皮膚軟組織條件明顯改善，是可以進行手術的重要提示。

脛骨平臺傳統(tǒng)的手術入路有前方雙側入路，前方“Y”形入路，跨腘窩的"S"形切口［10］、后內側、后外側直行及弧形切口等，其中“S”形切口、后外側切口均涉及重要血管神經結構的顯露及保護，解剖關系復雜，增加了手術風險，延長了手術時間，增加了出血量。后內側直行及弧形切口難以顯露后外側平臺。膝關節(jié)的后內側倒“L”形入路最早于1990年描述，該入路無需顯露重要血管神經，減少了損傷的可能性;一個切口可顯露脛骨平臺后柱及內側柱，操作方便，聯(lián)合前外側入路即可顯露脛骨平臺內、外、后側三柱，減少了皮膚切口壞死的可能，提高了手術安全性。與傳統(tǒng)手術入路比較，明顯縮短了手術時間，減少了術中出血量，減輕了軟組織損傷，利于術后膝關節(jié)功能恢復;術后即刻及12個月脛骨平臺內翻角及后側角、脛骨內側平臺后傾解、脛骨外側平臺后傾角比較無統(tǒng)計學差異，且不良反應少。提示膝關節(jié)前外側+后內側聯(lián)合入路治療脛骨平臺三柱骨折療效較好。

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收稿日期:( 2015-05-04)

文章編號:1002-266X(2015)37-0092-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R68.342

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.037