聞 琛

(德安縣人民醫(yī)院眼科，江西 德安 330400)

透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷

聞 琛

(德安縣人民醫(yī)院眼科，江西 德安 330400)

目的 探索透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷的效果。方法 對19例(25只眼)中重度氫氟酸眼燒傷患者采用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療，觀察其臨床療效。結(jié)果 所有患者羊膜植片均存活，無排斥、無感染，生物羊膜植片與植床貼附緊密。術(shù)后2周，羊膜開始溶解脫落；術(shù)后1個(gè)月，裂隙燈下基本不可見羊膜存留；術(shù)后2個(gè)月，所有患者角膜上皮修復(fù)覆蓋全角膜，熒光染色陰性。Ⅱ度燒傷患者中無一例角膜新生血管，角膜透明；Ⅲ度燒傷患者中，見2例角膜淺層新生血管，5例角膜云翳；2例Ⅳ度燒傷患者均可見角膜新生血管，1例角膜白斑，1例角膜斑翳。術(shù)后2個(gè)月視力指數(shù)～0.08 2眼，>0.08～0.3 6眼，>0.3～0.6 12眼，>0.6～1.0 5眼。未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、繼發(fā)感染，無瞼球粘連、結(jié)膜囊狹窄，未出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼。結(jié)論透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷療效顯著，且安全方便，適合基層醫(yī)院使用。

眼燒傷，中重度； 氫氟酸； 透明質(zhì)酸鈉； 生物羊膜移植

氫氟酸是一種常用的化工原料，廣泛應(yīng)用于金屬制造業(yè)、醫(yī)藥、電子、制冷等行業(yè)，較易發(fā)生眼部燒傷事件。江西省德安地區(qū)螢石礦藏資源豐富，周邊有數(shù)個(gè)大型氟化工廠，每年有數(shù)十例氫氟酸眼燒傷患者。德安縣人民醫(yī)院2008—2013年收治19例(25只眼)中重度氫氟酸眼燒傷患者，采用透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療，取得較好的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

19例(25只眼)氫氟酸眼燒傷患者，均為男性，年齡21～50歲，平均32.5歲。傷后就診時(shí)間：<0.5 h 12例(16只眼)，0.5 h～1 h 6例(8只眼)，2 h后1例(1只眼)。所有患者在現(xiàn)場用清潔水源沖洗過患眼，患者視力：光感～0.6。臨床分度：采用國際通用的Roper-Hall分度標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅱ度燒傷5眼，Ⅲ度燒傷18眼，Ⅳ度燒傷2眼。所有患者結(jié)膜和角膜緣缺血≥1/2周，角膜燒傷面積≥1/3。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療

所有患者入院后均立即用3%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗結(jié)膜囊及眼部皮膚至少半小時(shí)，徹底清除結(jié)膜囊異物，局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液、1%阿托品滴眼液及重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液，結(jié)膜下注射葡萄糖酸鈣及維生素C。

1.2.2 手術(shù)治療

均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。球后麻醉后，用慶大霉素針充分沖洗結(jié)膜囊，清除眼表壞死組織，充分止血后，將透明質(zhì)酸鈉眼用凝膠均勻涂布于創(chuàng)面，B型瑞濟(jì)生物羊膜復(fù)水后，對僅有角膜燒傷者，取羊膜上皮面向上直接展平于角膜上，10/0縫合線縫合于角膜緣，多余的邊緣剪除。對角結(jié)膜均燒傷者，于角膜緣后1 mm切開球結(jié)膜，根據(jù)球結(jié)膜燒傷范圍的周邊作相應(yīng)分離，取相應(yīng)大小羊膜，上皮面向上平鋪于角膜上，邊緣部分置于球結(jié)膜下拉平，球結(jié)膜重疊于羊膜上，用10/0縫合線將生物羊膜植片與角鞏膜緣、球結(jié)膜連續(xù)縫合，縫合時(shí)使植片與鞏膜、創(chuàng)面緊貼，縫線通過鞏膜淺層。然后植片上覆蓋一層羊膜(上皮面向下)，10/0縫合線縫合固定。再在結(jié)膜囊涂布透明質(zhì)酸鈉眼用凝膠后包扎術(shù)眼。術(shù)后每日換藥，以透明質(zhì)酸鈉眼用凝膠點(diǎn)眼治療。術(shù)后2周拆除羊膜縫線，一般術(shù)后1個(gè)月后羊膜自行溶解吸收[2]。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)后隨訪2～6個(gè)月。觀察羊膜植片情況、角結(jié)膜上皮愈合情況、角膜新生血管生長、視力以及并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 羊膜植片情況

所有患者羊膜植片均存活，無排斥、無感染，生物羊膜植片與植床貼附緊密。術(shù)后2周，羊膜開始溶解脫落；術(shù)后1個(gè)月，裂隙燈下基本不可見羊膜存留。

2.2 角膜上皮愈合情況

隨著羊膜溶解，7～14 d角膜水腫逐漸消退，角膜上皮及結(jié)膜上皮逐漸修復(fù)，術(shù)后2個(gè)月，所有患者角膜上皮修復(fù)覆蓋全角膜，熒光染色陰性。Ⅱ度燒傷患者中無一例角膜新生血管，角膜透明；Ⅲ度燒傷患者中，見2例角膜淺層新生血管，5例角膜云翳；2例Ⅳ度燒傷患者均可見角膜新生血管，1例角膜白斑，1例角膜斑翳。

2.3 術(shù)后視力

術(shù)后1 d視力均有不同程度下降，1周后視力恢復(fù)至術(shù)前水平，以后視力逐漸提高，術(shù)后2個(gè)月穩(wěn)定，其中視力指數(shù)～0.08 2眼，>0.08～0.3 6眼，>0.3～0.6 12眼，>0.6～1.0 5眼。

2.4 傷眼并發(fā)癥

術(shù)眼表面保持穩(wěn)定，25眼均保存眼球，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、繼發(fā)感染，無瞼球粘連、結(jié)膜囊狹窄，未出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼。

3 討論

氫氟酸為一種具有高毒性、強(qiáng)腐蝕性的強(qiáng)酸，除具有一般強(qiáng)酸的通性外，還具有獨(dú)特的理化性質(zhì)。普通酸能使組織蛋白凝固、壞死，凝固蛋白可起到屏障作用，能阻止酸性物質(zhì)向深層滲透，組織損害相對較輕[3]；氫氟酸具有強(qiáng)腐蝕性，在組織中解離為氫離子和氟離子，不斷地向深層組織滲透，并溶解組織細(xì)胞，造成皮下組織、肌肉甚至骨骼壞死[4]。因此氫氟酸眼燒傷損害更嚴(yán)重，治療更為棘手。

氫氟酸燒傷的嚴(yán)重程度與其濃度、接觸面積和作用時(shí)間成正比，因此充分、及時(shí)的現(xiàn)場沖洗十分重要，另外全身及局部應(yīng)用葡萄糖酸鈣可中和氟離子，防止氫氟酸繼續(xù)向組織深部滲透。氫氟酸與角膜、球結(jié)膜接觸，氟離子滲透至組織深層，溶解細(xì)胞，球結(jié)膜缺血壞死，其對眼表結(jié)構(gòu)包括角膜上皮、結(jié)膜上皮的損害劇烈而嚴(yán)重。而清晰視覺功能的獲得和維持有賴于健康的眼表上皮及眼表結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定[5]135。眼表組織一旦受損，如果不及時(shí)修復(fù)眼表，就有可能造成進(jìn)行性角膜的結(jié)膜化、角膜血管翳、瞼球粘連、視力損傷，輕者引起眼的刺激與不適感，重者引起視功能嚴(yán)重障礙和失明[6]。本研究采取透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植重建眼表，維持眼表上皮及結(jié)構(gòu)功能的穩(wěn)定，促進(jìn)受損視覺功能的恢復(fù)。

透明質(zhì)酸鈉廣泛存在于機(jī)體各種組織中，具有特殊的生理功能。透明質(zhì)酸鈉具有促進(jìn)細(xì)胞(特別是上皮細(xì)胞)生長和組織修復(fù)的作用，能減少外環(huán)境中有害因素對角膜內(nèi)皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞的損害[7]。透明質(zhì)酸鈉對角結(jié)膜上皮細(xì)胞有強(qiáng)烈的膜親和力，具有特殊的保水作用，可維持淚液膜的穩(wěn)定，而正常及穩(wěn)定的淚液膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)，淚膜和眼表上皮之間相互依賴，相互影響[5]133。本研究在生物羊膜移植術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉可有效促進(jìn)眼表上皮生長愈合，重建眼表正常結(jié)構(gòu)和功能。另外透明質(zhì)酸鈉具有黏彈性，均勻分布于眼表，有效潤滑眼球，可有效緩解眼部燒傷以及手術(shù)導(dǎo)致的疼痛及畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀。

生物羊膜移植術(shù)廣泛應(yīng)用于急性重癥眼表燒傷眼表重建[8],羊膜在眼表重建中作用機(jī)制基于以下幾方面：羊膜基底膜與眼表上皮組成相似，可促進(jìn)上皮細(xì)胞黏附移行，誘導(dǎo)上皮分化，因此羊膜可作為殘余角膜、結(jié)膜干細(xì)胞的載體，而且可作為球結(jié)膜的替代物來參與眼表重建；羊膜分泌生長因子促進(jìn)上皮生長；羊膜可抑制炎癥因子減輕角膜炎癥反應(yīng)，抵制角膜溶解，抑制纖維母細(xì)胞活性，減少角膜瘢痕形成，減輕眼表瘢痕化，改善預(yù)后，抑制新生血管增生；羊膜具有較強(qiáng)的抗黏附作用，可防止結(jié)膜囊狹窄，進(jìn)而防止瞼球粘連，并有助于淚膜的形成和穩(wěn)定[9]。氫氟酸眼燒傷后生物羊膜移植應(yīng)早期進(jìn)行[10]，本組患者均在傷后1周內(nèi)進(jìn)行，可明顯阻止和減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。為防止生物羊膜過早溶解、脫落，本研究采用雙層羊膜覆蓋創(chuàng)面，無一例羊膜過早溶解、脫落。

透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)治療中重度氫氟酸眼燒傷，可迅速緩解傷眼疼痛和角膜刺激癥狀，恢復(fù)和穩(wěn)定淚液膜，促進(jìn)眼表上皮愈合，減少角膜新生血管增生，防止瞼球粘連等并發(fā)癥。生物羊膜抗原性低，無排斥反應(yīng)，且生物羊膜商品化，可隨時(shí)取用，常溫保存，安全方便，適合基層醫(yī)院使用。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2014-07-03

R779.13

A

1009-8194(2015)01-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.033