劉　茜, 袁　瓊, 張　燕, 魏化軍, 邢麟子

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院, 安徽 馬鞍山, 243000)

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后冷熱敷護(hù)理對(duì)早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響

劉茜, 袁瓊, 張燕, 魏化軍, 邢麟子

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院, 安徽 馬鞍山, 243000)

摘要:目的探討冷熱敷結(jié)合CPM治療對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)的研究方法,將本院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者40例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。試驗(yàn)組實(shí)施特定的護(hù)理治療，包括濕熱敷和冷敷治療；對(duì)照組實(shí)施單純的CPM治療。術(shù)后治療1周和2周后比較2組膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后2周試驗(yàn)組患者主動(dòng)屈膝的角度為(92.15±13.22)°，而對(duì)照組為(75.38±16.51)°，試驗(yàn)組在膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)價(jià)、疼痛程度方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者術(shù)后實(shí)施早期冷熱敷結(jié)合CPM機(jī)鍛煉有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:冷熱敷; CPM治療; 脛骨平臺(tái)骨折; 功能康復(fù)

脛骨平臺(tái)骨折是一種典型的負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常因塌陷或關(guān)節(jié)囊黏連、攣縮等造成膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、功能障礙，臨床上較常見(jiàn)且嚴(yán)重。其術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)，幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以早日回歸社會(huì)一直是臨床護(hù)理需要重視的問(wèn)題。臨床治療力求達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，進(jìn)行可靠的固定，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，除此之外，早期護(hù)理治療對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后恢復(fù)有著重要的臨床意義[1]。本院自2010年1月—2014年7月通過(guò)對(duì)40例脛骨平臺(tái)骨折患者行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，探討運(yùn)用冷熱敷結(jié)合CPM機(jī)鍛煉對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1資料與方法

1.1　一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；外傷引起的骨折；行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的患者；閉合性骨折；單純脛骨平臺(tái)骨折，不伴有合并傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：保守治療者；病理性骨折；伴有患者其他部位骨折或脫位，如股骨干骨折、髖臼骨折、骨盆骨折、脊髓損傷等合并癥；開(kāi)放性骨折；合并有神經(jīng)損傷者，合并交叉韌帶損傷者；有精神障礙等不能配合治療者。選擇2010年1月—2014年7月本科收治的脛骨平臺(tái)骨折行手術(shù)治療的患者40例，其中男25例，女15例，年齡34～72歲，平均57歲；左膝21例，右膝19例；Schatzker分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型15例，Ⅴ型11例，Ⅵ型4例。將40例患者隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，2組患者在年齡、性別、病程、病情、合并損傷等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

所有患者均由同一醫(yī)生選用標(biāo)準(zhǔn)的脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位內(nèi)固定和手術(shù)方式，術(shù)后給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)后常規(guī)使用CPM機(jī)鍛煉；試驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)后早期使用冷熱敷護(hù)理結(jié)合CPM機(jī)進(jìn)行鍛煉。試驗(yàn)組CPM鍛煉前后濕熱敷及冷敷，對(duì)照組功能鍛煉內(nèi)容相同，具體時(shí)間及治療方案同試驗(yàn)組，但CPM鍛煉前后不予濕熱敷及冷敷。

1.3　康復(fù)鍛煉方法

1.3.1功能鍛煉：股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)屈膝練習(xí)，每天3～5次，每次10 min。

1.3.2CPM機(jī)鍛煉：術(shù)后第2天開(kāi)始使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每次1 h，每天2次；要求大腿、小腿緊密貼合在機(jī)器的運(yùn)行帶上，根據(jù)肢體長(zhǎng)度調(diào)節(jié)合適的機(jī)器長(zhǎng)度，速度宜慢。根據(jù)患者及傷口情況，將屈膝角度調(diào)節(jié)到患者能耐受的最大限度，經(jīng)熱敷后起始角度均大于30°；逐漸加大屈曲角度，以患者能耐受疼痛為宜；第2天，對(duì)能完全耐受第1天運(yùn)動(dòng)者，再逐漸加大屈曲角度。

1.3.3冷濕熱敷：對(duì)于試驗(yàn)組，每次CPM機(jī)鍛煉前在膝關(guān)節(jié)周?chē)吧舷?0 cm處進(jìn)行濕熱敷30 min, 水溫50～60 ℃, 每5 min更換紗布，以防溫度降低；輔助以手法按摩，注意拿捏股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌，足三里穴位處給予點(diǎn)按；熱敷后即可開(kāi)始CPM機(jī)鍛煉，鍛煉結(jié)束后立即使用冰袋冷敷膝關(guān)節(jié)周?chē)?，減少關(guān)節(jié)充血水腫，降低局部溫度緩解運(yùn)動(dòng)后疼痛；要求冰袋為醫(yī)用專業(yè)冰袋，即使在長(zhǎng)期冷凍后冰袋依然處于柔軟的外形，便于和肢體進(jìn)行良好緊密的接觸，加大冷敷效果，防止不適癥狀。

1.4　評(píng)估指標(biāo)

1.4.1臨床效果評(píng)定：術(shù)后2周鍛煉后進(jìn)行評(píng)分。采用HSS評(píng)分系統(tǒng)，疼痛30分，功能22分，畸形10分，關(guān)節(jié)活動(dòng)18分，穩(wěn)定性10分。評(píng)分>85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<59分為差。優(yōu)、良為優(yōu)良。

1.4.2膝關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)：根據(jù)疼痛程度分為無(wú)(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)。進(jìn)行評(píng)分的時(shí)間在術(shù)后第1天和術(shù)后2周的清晨。如果患者使用止痛藥等,須詳細(xì)記錄使用時(shí)間，劑量。

1.4.3膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后第1天鍛煉前，術(shù)后1周和2周鍛煉后進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量方法是患者取坐位，雙下肢自然下垂，以量角器測(cè)量患者主動(dòng)屈膝的角度。

2結(jié)果

2.1　臨床效果評(píng)定

術(shù)后2周對(duì)2組患者進(jìn)行HSS評(píng)分，對(duì)照組優(yōu)1例，良5例，中9例，差5例，優(yōu)良率30%；試驗(yàn)組優(yōu)3例，良10例，中5例，差2例，優(yōu)良率65%。2組患者與術(shù)后第1天相比較均有顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明除冷熱敷治療外,通過(guò)2周相同的功能鍛煉后，2組之間的效果存在明顯差異，同時(shí)也可表明，冷熱敷治療對(duì)促進(jìn)患者的功能鍛煉有積極的作用。

2.2　膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較

術(shù)后第1天對(duì)照組無(wú)痛、輕度疼痛為6例，中度疼痛為11例，重度疼痛3例，輕中度疼痛的患者占85%。經(jīng)過(guò)治療2周后對(duì)照組無(wú)痛、輕度疼痛為9例，中度疼痛為9例，重度疼痛2例，輕中度疼痛的患者占90%；術(shù)后第1天試驗(yàn)組無(wú)痛、輕度疼痛為4例，中度疼痛為12例，重度疼痛4例，輕中度疼痛的患者占80%。經(jīng)過(guò)治療2周后試驗(yàn)組無(wú)痛、輕度疼痛為14例，中度疼痛為5例，重度疼痛1例，輕中度疼痛的患者占90%。通過(guò)X2檢驗(yàn)分析，術(shù)后2周試驗(yàn)組的總有效率(65%)要優(yōu)于對(duì)照組(20%)。

2.3　膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

試驗(yàn)組術(shù)后第1天主動(dòng)屈膝角度為(6.17±3.18)°，對(duì)照組(7.94±3.95)°，2組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。經(jīng)過(guò)CPM鍛煉前后濕熱敷及冷敷治療1周主動(dòng)屈膝的角度為(69.18±19.44)°和(47.29±23.47)°, 2周其主動(dòng)屈膝的角度為(92.15±13.22)°和(75.38±16.51)°，試驗(yàn)組效果優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異顯著(P<0.05)。說(shuō)明CPM鍛煉前后濕熱敷及冷敷治療對(duì)促進(jìn)患者的功能鍛煉有正面的效果,從而給患者帶來(lái)更好的治療效果。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折是波及關(guān)節(jié)面的骨折，多伴有關(guān)節(jié)面的塌陷和劈裂，造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液，大量新生膠原組織會(huì)迅速沉積在關(guān)節(jié)周?chē)?從而造成膝關(guān)節(jié)軟組織與骨結(jié)構(gòu)粘連，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。榮國(guó)威[3]認(rèn)為導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連乃至僵硬的原因是多方面的，但其中重要的原因則是肌肉不活動(dòng)，術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)。由于肌肉不活動(dòng)，靜脈和淋巴淤滯，循環(huán)緩慢，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關(guān)節(jié)囊皺襞和滑膜反折處以及肌肉間形成黏連[4]。為避免過(guò)多滲出的漿液纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)周?chē)?，Salter RB[5]認(rèn)為因此術(shù)后常規(guī)置入引流管,一般48 h后拔出。

術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)防止關(guān)節(jié)粘連有著重要的臨床實(shí)際意義[6]。及時(shí)被動(dòng)的肌肉收縮活動(dòng)可以恢復(fù)肌肉的“泵”的作用,促進(jìn)局部的血液循環(huán),加速消除腫脹,預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成發(fā)生[7]。但單純的CPM鍛煉，雖然在被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中，使肌肉得到活動(dòng)，但同時(shí)卻會(huì)增加損傷的關(guān)節(jié)囊、滑膜、韌帶等組織反復(fù)水腫滲出，所以為了避免單一使用CPM鍛煉所引起不利影響，本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鍛煉前濕熱敷和鍛煉后冷敷的方法，可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕患者疼痛。

CPM治療前行熱敷治療可以使患膝局部血管擴(kuò)張，減輕深部組織充血，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，使肌肉、肌腱、韌帶等組織松弛從而緩解疼痛，降低患者對(duì)被動(dòng)活動(dòng)的恐懼[8]。

CPM治療后行冷敷治療可減輕局部組織疼痛和出血，使毛細(xì)血管收縮，微血管通透性降低，減輕局部充血腫脹，減輕壓迫末梢神經(jīng)引起的疼痛；可使血液黏稠度增加，促進(jìn)血液凝固，從而減少了股四頭肌肌腱形成瘢痕粘連[9]。冷敷治療還可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，麻痹局部末梢神經(jīng)，使末梢神經(jīng)敏感性降低而減輕疼痛，毛細(xì)血管收縮可使血流減慢，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，從而抑制炎癥擴(kuò)散[10-11]。冷敷治療還可控制水腫發(fā)生并抑制牽張反射和肌痙攣[12-13]。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究得出以下幾點(diǎn)注意：冰袋不應(yīng)直接與肢體相接觸，應(yīng)用布袋包裹，溫度過(guò)低可能引起凍傷或皮膚發(fā)紅；冷敷過(guò)程應(yīng)多觀察皮膚的顏色,若局部呈青紫色或感覺(jué)麻木,立即停止冷敷；冷敷最低有效時(shí)間約為6 min; 局部感覺(jué)障礙者慎用;對(duì)低溫過(guò)敏或患有血管功能障礙性疾病者禁用。

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The effect of cold and heat compress nursing on

early knee functional rehabilitation

of tibial plateau fracture

LIU Qian, YUAN Qiong, ZHANG Yan, WEI Huajun, XING Linzi

(Ma’anshanPeople’sHospitalofAnhuiProvince,Ma’anshan,Anhui, 243000)

ABSTRACT:ObjectiveTo study the effect of cold and heat compress combined with continuous passive motion(CPM) on knee functional rehabilitation in patients with tibial plateau fracture after operation. Methods According to randomized controlled double一blind trial research methods, 40 patients with tibial plateau fracture were randomly divided into test group and control group, with 20 cases in each group. The test group was given special nursing including cold and heat compress while the control group was only given CPM therapy. After 1 and 2 weeks, knee functional rehabilitation was compared between the two groups. ResultsAfter 2 weeks, the degree of knee flexion was (92.15±13.22)°in test group and (75.38 ± 16.51)°in the control group. The clinical effect and pain of test group were significantly better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionEarly cold and heat compress combined with continuous passive motion can help the function recovery of knee in tibial plateau fracture patients after operation. It also improves the life quality of the patients.

KEYWORDS:cold and heat compress; CPM; tibial plateau fracture; functional rehabilitation

通信作者:邢麟子, E-mail: xlz0302@hotmail.com

收稿日期:2014-12-25

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-057-03

DOI:10.7619/jcmp.201510018