俞志超，李　艷（指導(dǎo)）（.皖南醫(yī)學(xué)院04級(jí)碩士研究生，安徽　蕪湖　400；.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁工作室，安徽　蕪湖　400）

李艷應(yīng)用益腎清絡(luò)活血方治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

俞志超1，李艷（指導(dǎo)）2
（1.皖南醫(yī)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，安徽蕪湖241001；
2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁工作室，安徽蕪湖241001）

李艷教授為首屆國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁長(zhǎng)女、學(xué)術(shù)繼承人，安徽省名中醫(yī)，皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科主任，國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“張一帖”內(nèi)科第15代傳承人。李艷教授從事臨床醫(yī)療科研教學(xué)工作30余載，繼承新安醫(yī)學(xué)和“張一帖”家學(xué)經(jīng)驗(yàn)并多有創(chuàng)新，尤擅痹證、痿證、腫瘤、腎病、婦科等疑難雜癥的治療和研究，現(xiàn)將其治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

正氣虧虛，稟賦不足為本。RA的發(fā)病以正氣虧虛、稟賦不足為根本。如《靈樞·百病始生》曰“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人”。平人先天稟賦充足，后天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，則氣血俱旺，筋骨皮膚腠理堅(jiān)固，不易感受外邪；若先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，氣血虧敗，則無(wú)力抵御外邪，或內(nèi)在陰陽(yáng)、寒熱失調(diào)，邪從內(nèi)引。正如《靈樞·五變》記載“人之有常病也，亦因其骨節(jié)皮膚腠理之不堅(jiān)固者，邪之所舍也，故常為病也”。

外邪侵襲，伏邪內(nèi)發(fā)致病。疾病是內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，以及環(huán)境因素、體質(zhì)因素、精神因素相互作用、影響的綜合結(jié)果。除考慮體質(zhì)（內(nèi)虛）、外邪（風(fēng)寒濕三氣）與本病的關(guān)系外，尚應(yīng)考慮內(nèi)生邪氣與內(nèi)外相引的過(guò)程?！坝刑^(guò)不及，遂有勝?gòu)?fù)之變”（《素問(wèn)六元正紀(jì)大論》），如人素體陽(yáng)氣頹弱，饑寒過(guò)勞，或久居濕地，則易感風(fēng)寒濕邪，淫氣主病。若“其民華食而脂肥”，則“邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)”，或濕熱內(nèi)生、風(fēng)濕化熱，或陰血暗耗、經(jīng)絡(luò)蓄熱，是以內(nèi)生邪氣為主，內(nèi)外相引致病。

經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血津液不通為關(guān)鍵。痹者，閉也。痹病既作，客襲之淫氣或內(nèi)生之邪羈留，致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血津液不通，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，“不通”則痛，或因氣血窒塞失養(yǎng)“不榮”而痛。這是RA發(fā)病的關(guān)鍵，常出現(xiàn)于RA早期過(guò)程。

虛實(shí)夾雜貫穿始末。RA的發(fā)病和病程進(jìn)展中，虛實(shí)夾雜的疾病性質(zhì)貫穿始末，尤其在RA中后期表現(xiàn)明顯。實(shí)邪以風(fēng)濕熱毒，尤以濕熱為主，其次為痰濁瘀血；本虛則以肝腎虧虛，氣血久耗為見。夫痹病日久，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血津液停滯不通，肢體關(guān)節(jié)長(zhǎng)期失榮，內(nèi)舍肝腎，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛可見肢體關(guān)節(jié)攣縮、畸形；氣血暗耗，患者長(zhǎng)期面色萎黃暗淡，肌肉松弛；痹久氣血津液停滯，變化為頑痰死血，加之濕邪羈留，斥塞關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)處多漫腫、變形。

2　辨治要點(diǎn)

扶正祛邪。根據(jù)痹證正氣虧虛、稟賦不足為本，外邪侵襲、伏邪內(nèi)發(fā)致病的發(fā)病特點(diǎn)，治療時(shí)應(yīng)注重扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施，使正勝則邪退。

寒熱辨治。痹證病因廣泛，病機(jī)復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)多部位，臨床表現(xiàn)變化多端，難以辨治。治療先以“寒熱”為綱，提綱挈領(lǐng)，根據(jù)癥狀表現(xiàn)、病機(jī)特點(diǎn)將痹病分為寒痹、熱痹兩大類，再參合風(fēng)、濕等病因、病理因素逐一辨治。病程中亦參合疾病征象和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，審查寒熱動(dòng)態(tài)變化辨治。同時(shí)，選方用藥時(shí)注重寒性藥、熱性藥的合理配伍，在“保胃氣、存津液”的同時(shí)達(dá)到最好的治療效果。

重視痰瘀。痹者閉也，經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血津液不通是RA病程的關(guān)鍵，痰瘀是疾病中后期的主要病理產(chǎn)物和加重因素。痰瘀膠結(jié)，可見關(guān)節(jié)腫脹、變形；郁而化熱，或生熱毒，則關(guān)節(jié)紅腫熱痛。痰瘀的存在加重關(guān)節(jié)損害，即便疾病早期關(guān)節(jié)腫脹、變形不明顯，亦需酌情加入化痰通絡(luò)之品，既治已病，亦防止未病，化痰通絡(luò)應(yīng)貫穿治療始末。

3　組方用藥

李艷教授詳參《中藏經(jīng)》治痹論述“活血以補(bǔ)肝，溫氣以養(yǎng)腎”，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在國(guó)醫(yī)大師李濟(jì)仁早期所創(chuàng)清絡(luò)飲（熱痹）基礎(chǔ)上，發(fā)展而成益腎清絡(luò)活血方，藥用淡附片9g，炙黃芪30g，炒當(dāng)歸15g，活血藤15g，雞血藤15g，青風(fēng)藤9g，雷公藤10g（先煎），苦參9g，萆薢12g，黃柏9g，蒲公英25g，蜈蚣1條，烏梢蛇10g。方中炙黃芪、炒當(dāng)歸扶正祛邪，鼓舞氣血，活血通脈，周流全身，為新安“張一帖”內(nèi)科常用補(bǔ)益君藥藥對(duì)；雞血藤、活血藤均有調(diào)經(jīng)活血、強(qiáng)筋壯骨、祛瘀止痛之功，但雞血藤以養(yǎng)血為主、活血為輔，活血藤則以活血見長(zhǎng)兼能養(yǎng)血，二藥相伍補(bǔ)血而不滋膩，活血而不傷氣；苦參性味苦寒、清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，與《圣濟(jì)總錄》中治療肌痹之苦參丸屬意相近；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；萆薢性味苦、甘、平，功善清熱除濕瀉濁，性能流通脈絡(luò)而利筋骨，質(zhì)輕氣清，色味皆淡，其效多入氣分，少入血分，《本草正義》謂“萆薢……惟濕熱痹著，最為合宜，若曰風(fēng)寒，必非此苦泄淡滲者，所能幸效”；青風(fēng)藤性味苦、平，《浙江天目山藥志》謂其“苦，辛，寒”，功擅祛風(fēng)除濕，舒筋活血，通絡(luò)止痛；雷公藤清熱解毒，祛風(fēng)除濕，消腫止痛；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，利水通淋，可改善RA活動(dòng)期炎性指標(biāo)及關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎性反應(yīng)；蜈蚣、烏梢蛇為血肉有情之品，其走竄通達(dá)、破血行氣、化痰散結(jié)、搜邪剔絡(luò)力強(qiáng)，且止痛效優(yōu)；淡附片辛、甘、大熱，回陽(yáng)助火，散寒止痛，“為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥”（《本草正義》）。諸藥相伍，共奏溫氣養(yǎng)腎、蠲痹清絡(luò)、活血通脈之效。如氣虛明顯加黨參、炒白術(shù)健脾益氣，血虛明顯酌情重用當(dāng)歸、雞血藤、活血藤，久痹陰虛加石斛、枸杞子，陽(yáng)虛加仙茅、補(bǔ)骨脂，陰寒盛可以川烏、草烏易附片，痰瘀膠結(jié)可加制南星、全蝎。

4　典型病例

方某，男，35歲，2014年9月25日初診。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢肘、腕、膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，午后4點(diǎn)至清晨5點(diǎn)較甚，伴四肢乏力。2014年6月于上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對(duì)癥支持治療后出院。近期諸癥又起，雙肘、腕、膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛劇烈，局部有輕微灼熱感、壓痛，晨僵大于1h，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走困難，輕度畏寒，口渴，面色少華，四肢乏力，納寐可，大便偏干。2014年6月16日上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢查示類風(fēng)濕因子111IU/mL，血沉56mm/h，C-反應(yīng)蛋白34mg/L；2014年7月28日檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.1×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比79.3%，淋巴細(xì)胞百分比14.8%，嗜中性細(xì)胞絕對(duì)值8.0×109/L，血紅蛋白174/L。舌胖嫩略紅苔白膩滑，脈弦滑數(shù)意。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷為痹證。為寒濕化熱，久病致虛之證。治以益腎溫氣，活血通脈，清絡(luò)開痹。方用益腎清絡(luò)活血方加減。炙黃芪30g，當(dāng)歸15g，活血藤15g，雞血藤15g，苦參9g，青風(fēng)藤9g，蔓荊子10g，知母10g，萆薢10g，生黃柏9g，烏梢蛇10g，蒲公英25g，蜈蚣1條，雷公藤10g（先煎），制延胡索25g，秦艽15g，生地30g，全蝎6g，制乳香12g，制沒藥12g。10劑，水煎服，每日1劑。服藥后四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，灼熱感消失，腕、掌趾關(guān)節(jié)受力后仍疼痛，晨僵小于1h，四肢仍覺乏力，舌淡胖嫩苔薄膩，脈弦滑。上方去蔓荊子、萆薢，加老鸛草30g、穿山龍30g。14劑，水煎服，每日1劑。服藥后，四肢關(guān)節(jié)疼痛不顯，受力后左腕稍有疼痛，晨僵小于0.5h，四肢乏力改善，舌淡嫩苔薄膩，脈細(xì)滑。2014年9月23日外院檢查示類風(fēng)濕因子45IU/mL，血沉16mm/h，C-反應(yīng)蛋白9mg/L。守前方化裁配水泛丸1料，隨訪半年未見關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)。

［收稿日期］2015-08-31

［通訊作者］李艷

［基金項(xiàng)目］國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)［2012］32號(hào)）

［中圖分類號(hào)］R249.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2015）12-1172-02