孫　波　關(guān)宣可　王　飛　丁洪磊

北京鼓樓中醫(yī)院(北京100009)

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崔述生教授從脾腎論治小兒遺尿癥經(jīng)驗(yàn)擷菁

孫波關(guān)宣可△王飛▲丁洪磊□

北京鼓樓中醫(yī)院(北京100009)

目的：總結(jié)崔述生教授從脾腎論治小兒遺尿經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)崔述生教授的治法方藥進(jìn)行總結(jié)。結(jié)論：崔述生教授認(rèn)為小兒遺尿病因病機(jī)責(zé)之為先天腎氣不充、脾肺氣虛，臨床上從脾腎論治，在整體調(diào)理、平衡陰陽的基礎(chǔ)上辨證施治，再配合以中藥、食療。

目前關(guān)于小兒遺尿癥的定義形式多樣，臨床上多采用國際兒童尿控協(xié)會(huì)(ICCS) 標(biāo)準(zhǔn): 指排尿功能正常的5 歲及5 歲以上小兒，在排除中樞神經(jīng)及泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性病變前提下，不能自主從睡眠中醒來而發(fā)生無意識(shí)排尿的一種病癥[1]。臨床研究顯示，7 歲以下兒童的遺尿癥發(fā)生率約為20% ～ 25%，7 歲以上發(fā)生率約為10%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，小兒遺尿癥的致病原因較為復(fù)雜，主要有遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、發(fā)育遲緩、心理學(xué)因素、膀胱功能不良以及睡眠過深等[3-4]。

崔述生教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院特聘教授，擔(dān)任北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)正骨按摩專業(yè)委員會(huì)理事。2009 年被評(píng)為“全國勞動(dòng)模范”，2011 年入選第四批北京市百名名老中醫(yī)，現(xiàn)為北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3 工程”崔述生名老中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人。臨證40載，崔老在小兒遺尿癥的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨崔老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將崔述生教授運(yùn)用推拿手法，配合中藥、食療治療該病的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1　病因病機(jī)

崔教授認(rèn)為小兒為“稚陰稚陽”之體，腎氣發(fā)育未充，溫煦功能不足，往往容易出現(xiàn)下焦虛寒、氣化失司的病理狀態(tài)。而腎與膀胱相表里，尿液為水液在腎的氣化作用下所生成、下輸并儲(chǔ)存于膀胱，腎的氣化功能失調(diào)，則導(dǎo)致膀胱閉藏?zé)o度，不能約束水道而發(fā)生遺尿?！吨T病源候論·遺尿候》中曰:“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約束于水故也”?！秶?yán)氏濟(jì)生方·小便門》亦云：“腎藏有寒，寒積膀胱，注于脬臟，小便頻數(shù)或遺尿而不禁，遂成利病”。由此可見，膀胱虛冷、不能約束水道為其基本病機(jī)，因此在推拿中應(yīng)多從腎經(jīng)與膀胱經(jīng)入手，且以溫補(bǔ)手法為主。《醫(yī)燈續(xù)焰·肺癰脈證七十》云：“肺居最上，為諸氣之總司，而通調(diào)水道，下輸膀胱。遺尿小便數(shù)者，肺氣虛冷，有失通調(diào)之職，所謂不能制下也?！薄侗静菟急驿洝じ山吩疲骸柏M知金生于土，土不溫者上必虛，上虛則不能制下，其頭眩多涎唾者上虛也，遺尿小便數(shù)者下虛也，而皆由于中之不溫也?！边@兩段描述指出：肺為水之上源，主通調(diào)水道，下輸膀胱；脾居中土，主運(yùn)化水液，肺脾氣虛，亦是引起遺尿的常見病因。綜上可見，遺尿雖多由先天稟賦不足而引起，但與五臟關(guān)系密切，因此崔教授強(qiáng)調(diào)在治療上以溫補(bǔ)下元為基礎(chǔ)，同時(shí)要注重對(duì)機(jī)體五臟的整體調(diào)理，辨證施治。

2　推拿手法治療

2.1背部基礎(chǔ)手法點(diǎn)按背部五線：以左手作為壓手，右手食指、中指、無名指并攏點(diǎn)按督脈，從大椎穴至長(zhǎng)強(qiáng)穴，按椎節(jié)逐一點(diǎn)按，共5～8遍。然后以雙手四指從上而下點(diǎn)按膀胱經(jīng)(左右各兩條線)，共5～8遍。捏脊：以四指在前拇指在后，從下向上，由八髎至大椎，邊捏邊沿兩側(cè)膀胱經(jīng)交替前進(jìn)，捏三提一(以聽到“咔噠”聲為佳)，共3～5遍。推督脈、膀胱經(jīng)：從上至下，速度不宜過快，重而不滯，滲透為功，以患兒感到背部發(fā)熱為宜。推(擦)八髎：醫(yī)者以勞宮穴壓至患兒八髎穴處，舌頂上顎，意念集中于勞宮穴處，快速的推擦(300～500次/分)，使患兒小腹部感到發(fā)熱為度。

2.2腹部基礎(chǔ)手法開四門：章門(脾經(jīng)募穴、臟會(huì))、期門(肝經(jīng)募穴)、滑肉門(胃經(jīng))、日月(膽經(jīng)募穴)；點(diǎn)三脘：中脘、上脘、下脘；補(bǔ)神闕、透天樞、行氣海；刮肋弓：按9-10-11-12的順序；掌根推法：肋弓、上腹、下腹；揉腹及摩腹：醫(yī)者以一手托住患兒命門穴，一手順時(shí)針揉摩腹部81次；捏肚角：食指及拇指捏起肚臍兩側(cè)，持續(xù)3～5s，共操作3～5遍；點(diǎn)揉足三里。

2.3辨證施治腎氣不足可見小便清長(zhǎng)，尿床次數(shù)多，四肢發(fā)冷畏寒，智力較同齡兒稍差，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治則以溫補(bǔ)腎陽、固澀小便。臨證以背部基礎(chǔ)手法為主，輔以腹部手法，外加掌根從下向上推八髎、龜尾，掌根推關(guān)元、中極，以皮膚微微發(fā)汗為宜。

肺脾氣虛可見日間尿量多且頻，易感冒，乏力，氣短，食欲不振，大便溏瀉，舌淡苔薄白，脈濡緩。治則以補(bǔ)肺益脾、固澀膀胱。臨證以背部、腹部手法依次做3～5次，外加補(bǔ)肺經(jīng)100次，補(bǔ)脾土100次，掌根推關(guān)元、中極，以皮膚微微發(fā)汗為宜。

3 中藥及食物治療崔述生教授治療小兒遺尿癥常以六味地黃丸和歸脾湯加減，藥以太子參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、白扁豆、山藥、山萸肉為主。若遺尿次數(shù)多，清長(zhǎng)者加烏藥、益智仁、桑螵蛸；日間尿量多，神疲乏力者加炙黃芪、甘草；夜寐不安，煩躁叫擾者加肉桂、黃連；食欲不佳者，加焦三仙；大便不通者，加焦檳榔、大黃。此外，在食療上囑患兒每天進(jìn)食兩片狗肉，以黑狗腎療效最好，不宜過多。

4　典型病例

患兒吳某，男，4歲，2013年8月初診。遺尿1年余，素日體虛，易外感，每日均有遺尿，白日小便清長(zhǎng)，食欲不振，腹脹，大便溏薄，日2～3次。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。查體及輔助檢查未見異常。辨證為脾腎陽虛。治則以溫補(bǔ)脾腎、固澀小便。手法以背部、腹部基礎(chǔ)手法3～5次，外加掌根從下向上推八髎、龜尾300～500次，掌根推關(guān)元、中極300～500次，補(bǔ)肺經(jīng)100次，補(bǔ)脾土100次，以皮膚微微發(fā)汗為宜。手法隔日1次，每周治療3次。中藥處方：太子參、白術(shù)、焦檳榔各3g，茯苓、薏苡仁、白扁豆、桔梗、焦神曲、炒麥芽各6g。水煎服，日1劑，濃煎100mL，分早晚口服。外加每日兩片黑狗肉。連續(xù)手法并口服中藥湯劑治療3周，痊愈而安。隨訪1年，未再復(fù)發(fā)。

按：八髎、龜尾同處下焦，掌根推法可起到溫補(bǔ)腎陽、固澀下元之作用。關(guān)元、中極分別位于任脈臍下三寸、四寸。關(guān)元乃小腸募穴，小腸者，受盛之官，化物出焉；中極為膀胱募穴，膀胱者，州都之官，津液藏焉。掌根推關(guān)元、中極，能收到培本固元、收斂固澀之功。推(擦)八髎是推拿手法結(jié)合氣功療法的應(yīng)用，有很好地溫補(bǔ)下元的功效，但在操作時(shí)需要施術(shù)者的意念高度集中，在最短的時(shí)間內(nèi)使得患兒小腹部有發(fā)熱感，才能收到事半功倍的效果。中藥以六味地黃丸和歸脾湯加減，起補(bǔ)脾益腎之效，配以食療黑狗肉。孟詵在《食療本草》中指出“補(bǔ)五老七傷，益陽事，補(bǔ)血脈，厚腸胃，實(shí)下焦，填精髓”，李時(shí)珍則認(rèn)為“犬性溫暖，能治脾胃虛寒之疾。脾胃溫和，而腰腎受蔭矣?！?/p>

5　小　結(jié)

崔述生教授臨證40余年，在小兒遺尿癥的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病多由先天腎氣不充、下元虛冷所致，同時(shí)與脾肺氣虛密切相關(guān)。手法治療上，以溫補(bǔ)脾腎為大法，并在整體調(diào)理、平衡陰陽的基礎(chǔ)上辨證施治，再配合以中藥和食療，臨床取得良好的療效。推拿手法均應(yīng)以背部手法為基礎(chǔ)，肺脾氣虛則需同樣重視腹部手法的操作，諸法配合，使脾得健運(yùn)、肺得宣發(fā)、水道通調(diào)，則遺溺自止。背部手法中尤以重視點(diǎn)按督脈及膀胱經(jīng)。督脈起于小腹下出會(huì)陰，貫脊屬腦絡(luò)腎，總督一身之陽氣。兩旁的膀胱經(jīng)，是背俞穴之所在，張介賓謂“五臟居于腹中，其脈氣俱出于足太陽經(jīng)，是為五臟之俞?！蓖ㄟ^點(diǎn)按督脈及膀胱經(jīng)，既能激發(fā)人體之陽氣，又使得各背俞穴得到良好的刺激，再輔助以背部推法，從而達(dá)到通調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。關(guān)于捏脊療法，《肘后備急方·治卒腹痛方》中便有“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之”的記載，并將其廣泛應(yīng)用于小兒遺尿、積滯等兒科疾患的治療，往往能收到奇效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究則證實(shí)：捏脊療法能調(diào)理臟腑功能，有效地提高大腦皮層對(duì)排尿反射的敏感性，增強(qiáng)“警戒點(diǎn)”的功能，加強(qiáng)其與自主神經(jīng)及周圍神經(jīng)的聯(lián)系，使之功能協(xié)調(diào)，而且引起逼尿肌收縮，便膀胱內(nèi)壓升高，調(diào)節(jié)膀胱功能[5]。

開四門既能調(diào)理脾胃運(yùn)化之功，補(bǔ)益中焦之氣，又可疏肝利膽，調(diào)暢一身疏泄之機(jī)。點(diǎn)三脘，則更進(jìn)一步促進(jìn)中焦的氣機(jī)運(yùn)化，通上補(bǔ)下。補(bǔ)神闕、透天樞、行氣海則與背部手法相得益彰，溫補(bǔ)下元。刮肋宮、掌根推、摩腹則主要是促進(jìn)氣血的運(yùn)行，大氣一轉(zhuǎn)，則全身氣血俱活?！妒慕?jīng)發(fā)揮》云：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相相交，臟腑腹背，氣相通應(yīng)。”這說明臟腑之氣與背腧穴、募穴是相互貫通的，經(jīng)氣可以由陽行陰，由陰行陽，陰陽互通，腹背相應(yīng)，通過腹背部手法的相互配合，最終達(dá)到扶正祛邪、平衡陰陽的目的。筆者認(rèn)為崔教授在治療小兒遺尿中多以溫補(bǔ)脾腎為大法，推崇手法與藥物相結(jié)合，藥物與食療相結(jié)合，并在整體調(diào)理、平衡陰陽的基礎(chǔ)上辨證施治，乃為中醫(yī)之特色治療。

[1]Franco I，Von Gontard A，De Gennaro M，et al. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: A standardization document from the International Children’s Continence Society[J]. J Pediatr Vrol,2013,9(2):234-243.

[2] 周瑩,楊茯苓,王玉君,等.傳統(tǒng)推拿療法配合中藥口服治療小兒遺尿177例臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2010,2(3):215-216.

[3] 尹平.小兒遺尿癥發(fā)病機(jī)制及針灸治療的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(8):1023-1024.

[4] 高宏偉.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒遺尿癥[J].中國醫(yī)藥指南,2011,32(9):395-396.

[5] 蔡江,徐榮謙.捏脊配合自擬溫腎健脾方治療兒童遺尿[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2012,19(5):27-29.

(收稿2015-05-07；修回2015-06-05)

首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院(北京100073)

R256.54

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.067

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主題詞 遺尿中醫(yī)師@脾腎論治@崔述生