鄒國蓉　左　強　劉曉靜

廣州中醫(yī)藥大學研究生院(廣州 510405)

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·學術探討·

從中醫(yī)“治未病”理念思考異位妊娠防治*

鄒國蓉左強△劉曉靜▲

廣州中醫(yī)藥大學研究生院(廣州 510405)

目的：探討異位妊娠(EP)的中醫(yī)學防治理論。方法：以國醫(yī)大師鄧鐵濤教授傳承并創(chuàng)新的中醫(yī)“治未病”理念為啟發(fā)，從治其未生、未發(fā)、未傳、未變和未復進行闡述。結果：應該將“治其未生、未發(fā)、未傳、未變、未復”理念貫穿于EP防治的始終。

異位妊娠 ( Ectopic Pregnancy，EP) 是婦科的常見病和急腹癥之一，近年來，隨著人流手術及盆腔感染、盆腔手術患者的增多，異位妊娠發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，占所有妊娠總數的2%左右。其中90%～95%發(fā)生在輸卵管，而輸卵管妊娠繼而破裂出血可引發(fā)失血性休克而致命[1]。盡管EP的診療水平不斷提高，但現代醫(yī)學全程防治EP的理念仍不盡完善，臨床防治不當易造成EP發(fā)病率高、并發(fā)癥重、后遺癥多、復發(fā)率高等。中醫(yī)“治未病”理念經歷代醫(yī)家繼承與發(fā)展不斷充實，本文以國醫(yī)大師鄧鐵濤教授倡導的中醫(yī)“治未病”理念為啟發(fā)，從“治其未生、治其未發(fā)、治其未傳、治其未變、治其未復”五個層次全程探究EP的防治[2]。

1　未病避邪，扶正健體——治其未生

現代醫(yī)學認為，EP的高危因素主要有流產史、盆腔炎、盆腔手術史以及近年來實施的輔助生殖技術，另外研究證實吸煙是可以引發(fā)EP的一種獨立危險因素[3]。其中，盆腔感染所引發(fā)的輸卵管妊娠最為常見。炎癥可使輸卵管發(fā)生粘連、官腔狹窄、管型扭曲及管壁平滑肌蠕動功能減弱等，從而妨礙孕卵的順利輸送，導致EP發(fā)生[4]?，F代中醫(yī)學界認為異位妊娠的基本病機為少腹瘀滯，沖任不暢，孕卵未能移行胞宮，氣滯血瘀、日久化熱，熱邪迫血妄行，加重瘀血，病情反復；或先天腎氣不足或氣虛無力，孕卵不能及時運達胞宮。因此，積極預防盆腔感染和炎癥，加強全民生殖健康意識，減少人工流產、戒煙等是降低發(fā)生率的重要手段。其次，患病的個體概率與嚴重程度因人而異，這取決于人體的“正氣”及體質因素，需充分辨別易感人群，給予益氣扶正、改善體質，防患未然。這體現了兩千多年前《黃帝內經》“避虛邪以安其正”的“治未病”理念。

2　防微杜漸，及早干預——治其未發(fā)

EP是孕早期婦女死亡的主要原因，盡管EP的診療技術不斷提高，對于孕早期患者，其臨床癥狀和體征多不明顯或不典型，有些僅出現閉經或陰道少量流血，無或輕微下腹痛?；颊咭嗳狈Ψ乐沃R而輕視，甚至拒行檢查等，極易誤診而耽誤治療，也同樣增加了EP發(fā)病率。“治其未發(fā)”理念就是警示我們早干預、早治療。首先，需要加強宣教、提高患者的認知及就醫(yī)意識。其次，醫(yī)者也需要提高警惕，早期動態(tài)觀察患者臨床表現，辨證施治，以防漏診、誤診。靈活應用血清β-HCG、E2、P檢測以及經腹、經陰道的多普勒超聲檢查等，對鑒別早期異位妊娠、早期先兆流產、正常早孕具有一定的臨床意義，也更加有利于孕早期明確診斷以及相應治療措施的制定。此外，對于孕4～6周、妊娠試驗陽性,但超聲檢查不能確定妊娠位置，尤其患者有強烈生育要求，而又無法進行如診刮術或腹腔鏡等進一步檢查時，醫(yī)者可進一步參考早期不明位置妊娠判別方程，即根據停經時間、首次孕酮及血β-HCG值、不規(guī)則陰道流血、腹痛情況、包塊及積液大小情況、平素月經是否規(guī)則、自然流產史、異位妊娠史、盆腔炎史等12個臨床資料作為判別分析的變量，從而選擇合適治療方案。據臨床調查驗證，其總的判別正確率達93.62%[5]，可為盡快做出合適診療方案提供參考。

3　睹始知終，防其下傳——治其未傳

“治其未傳”的目的在于掌握EP進展規(guī)律的基礎上，盡可能防止或延緩其由淺入深，由低危到高危，由未破損期發(fā)展到已破損期。我校一附院婦科團隊研究出輸卵管妊娠的病情影響因子評分模型，旨在根據不同的中醫(yī)辨證分期、辨證分型和總積分，選擇合適的防治措施，把握中醫(yī)治療時機，既可以避免選擇治療方法上的盲目性，又可以大大提高治療成功率。EP針對評分的多少以選擇具體的診療方案，中藥方藥多以化瘀殺胚、消癥止痛為基本治則，并聯合西藥殺胚治療。臨床常以桂枝茯苓丸為底方，加用天花粉、紫草、蜈蚣殺胚，丹參、雞血藤等加強活血化瘀之效，水蛭破瘀消癥，活血不忘理氣，可佐枳殼、川楝子之類破氣消積、以達氣行則血行之效。充分發(fā)揮中醫(yī)藥減少手術風險、改善血循環(huán)、促炎癥吸收、減輕西藥不良反應、保留受孕功能等綜合優(yōu)勢。及時、有效地對未破損期進行干預可以防止EP發(fā)展到已破損期，此期多見正虛血瘀或氣血虧虛，甚至有陰陽離絕之勢，當緊急止血、補益氣血，不可一味攻伐，必要時緊急手術。待穩(wěn)定后瘀結成癥，再行破瘀消癥為主，佐以扶正固表。

4　既病防變，亡羊補牢——治其未變

“未傳”與“未變”不盡相同，前者著眼于疾病發(fā)展的不同階段，后者則強調疾病的并發(fā)癥。這是中醫(yī)治未病理念的又一重要內涵，指導我們在防治EP的過程中，除了預防其發(fā)生，還應密切關注、動態(tài)監(jiān)測患者癥狀體征及實驗室檢查結果，盡早做出有預見性的合理治療，防止病情的逆變。首先，EP若不及時治療，常易導致輸卵管妊娠流產、輸卵管妊娠破裂、繼發(fā)腹腔妊娠、持續(xù)性EP等結局?；颊叱Ｒ蛲蝗淮罅砍鲅纬膳韪骨环e血，從而引起劇烈腹痛、休克、暈厥等，嚴重威脅著患者的生命?！爸纹湮醋儭崩砟羁芍笇R床早期積極、有效預防大出血、減少休克甚至猝死等重癥的發(fā)生；其次，切除患側輸卵管歷來是EP的標準處理原則，但隨著診治水平的進步，大多數患者尤其是對于病情較穩(wěn)定者，保留生育功能越來越受到重視。因而盡可能保證輸卵管完整、保留受孕功能，減少患者手術痛苦及心靈創(chuàng)傷，以及節(jié)省醫(yī)療資源成為關注點。

5　瘥后調攝，謹防復發(fā)——治其未復

“治其未復”理念內涵包括減少后遺癥，降低復發(fā)率等，是治未病理念的重要拓展。EP患者大多輸卵管受損，若忽視后期調攝，尤其是忽略情志調節(jié)，極易導致不孕，愈后不良。對EP患者而言，情緒失常可造成人體神經、內分泌調節(jié)紊亂，降低患者自身免疫功能，又會增加EP的復發(fā)率。據統(tǒng)計，首次患EP后約有1/3的患者出現不孕，1/3的患者復發(fā)EP。對手術或藥物治療后的患者，應倡導患者保持良好的生活習慣，調其精神，合理運動。醫(yī)者也需加強疾病隨訪，開展多形式的健康宣教，運用中醫(yī)綜合療法如中藥內服、外敷、靜滴，針灸、食療等調節(jié)患者體質、促進術后恢復，幫助術后患者及早備孕，還可最大程度減少復發(fā)率，拓展“治未病”的實踐范疇。

6　結　語

正如國醫(yī)大師鄧鐵濤教授所言，中醫(yī)“治未病”是科學的、超前的理論，可以為現代醫(yī)學提供全面的防治思路[2]。吾輩須傳承并創(chuàng)新“治未病”理念，結合EP具體病因病機及分期分型，確立理法方藥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色療法，立足近期成功治療，積極探索改善遠期療效、促進陳舊包塊盡快吸收、減少再次輸卵管妊娠的發(fā)生，以及對生育有要求者，暢通保留的輸卵管，恢復正常生育功能。從而將“治其未生、未發(fā)、未傳、未變、未復”理念貫穿于EP防治的始終。

[1] McQueen A.Ectopic pregnancy:risk factors,diagnostic procedures and treatment[J].Nursing Standard,2011,25(37):49-56.

[2] 左 強,吳 偉,鄧鐵濤.從中醫(yī)學“治未病”理念思考冠心病防治[J].新中醫(yī),2013,45(12):1-3.

[3] 蘇 松,李 力.異位妊娠危險因素及診斷研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(10):787-789.

[4]楊瑰艷.活血化瘀方聯合米非司酮治療宮外孕45例[J].陜西中醫(yī),2014,35(10):1360-1361.

[5] 宋 陽,曾 根,鄧高丕，等.早期不明位置妊娠鑒別診斷方程的建立與評價[J].中國婦幼保健,2014,35(29):5757-5759.

(收稿2015-05-03；修回2015-06-01)

R271.1

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.056

*廣東省中醫(yī)藥科學院聯合科研專項(2013B032500002)

▲廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦兒中心(廣州 510405)

主題詞 妊娠，異位治未病