清華大學(xué)醫(yī)院（100084）要文娟 賀麗英 潘克梫

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院（100049）王曦

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦且环N常見(jiàn)病，目前發(fā)病率有上升趨勢(shì)。尋找一種可靠的、無(wú)創(chuàng)傷性的檢查冠狀動(dòng)脈疾病的方法是臨床心臟病研究的方向。64排螺旋CT心臟CTA掃描速度快、時(shí)間及空間分辨率高、損傷輻射少、檢查方便且費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，在臨床上受到醫(yī)患雙方廣泛認(rèn)可與歡迎[1]。本文旨在探討心臟CTA在臨床心臟血管性疾病中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將我院2013年10月～2014年5月心臟CT檢查104例報(bào)告如下。

1 材料和方法

本組104例，男51例，女53例，年齡32～83歲，平均67.7歲。其中冠狀動(dòng)脈支架搭橋術(shù)后1例，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)支架術(shù)后7例，帶有心臟臨時(shí)起博器患者1例，10例已確診為冠心病患者，8例健康體檢者，其余為臨床懷疑冠心病的患者。

心率較快（大于80次／分）的患者做該項(xiàng)檢查前須服用倍他樂(lè)克（用于治療高血壓、心絞痛的藥物，可降低心率）。目的是將患者的心率控制在70次／分左右。

使用PHILIPS Brilliance 64排多層螺旋CT，探測(cè)器組合為64×0.625，重建層厚0.9mm，間隔0.45mm，造影劑采用碘海醇（350mgI/ml）100ml+生理鹽水40ml，注射速度為5ml/s，采用自動(dòng)跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)定在降主動(dòng)脈近段，閾值為150Hu，注射開(kāi)始后10秒啟動(dòng)跟蹤程序，到達(dá)閾值后延時(shí)4.2秒正式掃描，重建時(shí)相為P-R間期的45%、75%和78%，所有患者均在工作站上冠脈進(jìn)行三支主干和主要分支CPR重建，同時(shí)進(jìn)行VR和冠脈地圖顯示。所有患者均在工作站上使用最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、二維曲面重建（CPR）、血管自動(dòng)分析軟件、血管內(nèi)鏡等后處理技術(shù)來(lái)顯示及分析冠脈及其分支。

冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)：正?；蜉p度狹窄：其管腔內(nèi)徑減小程度＜50%；中度狹窄：管腔內(nèi)徑減小程度≥50%但≤75%；重度狹窄≥75%；完全閉塞。

對(duì)于重度狹窄的病例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行DSA檢查，并且將心臟CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄判定的結(jié)果與DSA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的判定結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以此來(lái)判定心臟CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性及特異性。

2 結(jié)果

2.1 心臟CTA對(duì)冠脈的顯示 CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈1～3級(jí)分支和部分4級(jí)分支顯示清晰，104例中僅2例檢查因心臟搏動(dòng)偽影部分冠脈分支評(píng)估不滿意，102檢查結(jié)果滿意。2.2 CTA對(duì)不同性質(zhì)斑塊致冠脈狹窄的顯示 104例心臟CTA患者中，2例檢查因偽影部分冠脈分支評(píng)估不滿意，102檢查結(jié)果滿意。在102例檢查結(jié)果滿意的病例中，正?；蜉p度狹窄：其管腔內(nèi)徑減小程度＜50%的57例；中度狹窄：管腔內(nèi)徑減小程度≥50%但≤75%的30例；重度狹窄≥75%的15例；完全閉塞的沒(méi)有。引起狹窄斑塊有非硬化性斑塊、鈣化性斑塊及混合性斑塊。對(duì)于重度狹窄的病例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行DSA檢查。對(duì)于重度狹窄血管分支與DSA檢查結(jié)果對(duì)比，15例患者重度狹窄血管分支18支有16支相符，符合率88.9%。2.3 冠脈血管起源異常或變異的顯示 4例冠狀動(dòng)脈血管變異，3例冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常，一例右冠動(dòng)脈開(kāi)口于左冠竇，一例右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右冠竇上主動(dòng)脈前壁，一例冠脈左主干開(kāi)口于主動(dòng)脈前壁；1例冠脈左主干上端發(fā)出一支畸形冠狀動(dòng)脈。

2.4 冠脈心肌橋的顯示 104例患者者檢出心肌橋28例31段，淺肌橋28段，深肌橋3段，肌橋長(zhǎng)度1.8～20mm不等。

2.5 冠狀動(dòng)脈搭橋和冠脈支架的觀察 104例患者中冠脈支架術(shù)后6例，共9段冠狀動(dòng)脈支架，支架內(nèi)管腔尚通暢；冠脈搭橋1例，橋血管通暢。

3 討論

心率對(duì)冠脈成像質(zhì)量的影響：研究表明，大多數(shù)冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量隨心率的增加而下降。心率與心動(dòng)周期成反比，心率越快，心動(dòng)周期越短，舒張期相應(yīng)縮短。在時(shí)間、空間分辨率相同的前提下，產(chǎn)生心臟搏動(dòng)偽影越明顯，結(jié)果使冠脈成像管壁模糊、管腔內(nèi)造影劑密度不均勻甚至出現(xiàn)血管錯(cuò)層和梯度改變。位于房室溝的右冠狀動(dòng)脈、左回旋支的中段以及冠狀動(dòng)脈的1、2級(jí)分支易受到影響。由于64排螺旋CT心臟CTA掃描時(shí)間較短，對(duì)心率的控制有所放寬，本組病例我們對(duì)心率較快（大于80次／分）的患者，在做該項(xiàng)檢查前須服用倍他樂(lè)克，將患者的心率控制在70次／分左右。104例患者中102例冠脈顯示良好，僅2例患者因心臟搏動(dòng)偽影部分冠脈分支評(píng)估不滿意。

通過(guò)本組病例的研究認(rèn)識(shí)到：心臟CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈1～3級(jí)分支和部分4級(jí)分支顯示清晰，能很好顯示不同性質(zhì)斑塊致冠脈狹窄及狹窄程度，能很好顯示冠脈血管起源異?；蜃儺?，對(duì)冠脈深淺心肌橋及心肌橋的長(zhǎng)度顯示良好，對(duì)搭橋術(shù)后及冠脈支架術(shù)后患者可觀察冠狀動(dòng)脈搭橋橋血管是否通暢、冠脈支架的位置、支架內(nèi)管腔通暢否等。

本文要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是64排螺旋CT心臟CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋橋血管和支架置入術(shù)后的評(píng)價(jià)：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有過(guò)大量的報(bào)道[2][3]，CTA能清楚顯示肋骨、左前降支和內(nèi)乳動(dòng)脈間的關(guān)系，制定個(gè)性化的手術(shù)計(jì)劃。術(shù)后在檢測(cè)橋血管狹窄上也有滿意的診斷準(zhǔn)確性。支架放置術(shù)后CTA能較好顯示支架位置、形態(tài)及判斷支架兩端血管有無(wú)再狹窄及程度，其臨床價(jià)值已逐步得到肯定。本組病例冠狀動(dòng)脈支架搭橋術(shù)后1例，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)支架術(shù)后7例，搭橋血管及放置的支架均得到較好的顯示，對(duì)其術(shù)后的療效能進(jìn)行簡(jiǎn)便客觀的評(píng)價(jià)。

隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)健康水平的要求也不斷增高，冠心病目前是影響人們健康的第一號(hào)殺手，如何防范冠心病，降低其發(fā)病率已成為當(dāng)務(wù)之急[4]。心臟CTA技術(shù)是隨著多排螺旋CT的誕生及發(fā)展而出現(xiàn)并成熟起來(lái)的無(wú)創(chuàng)性心臟血管檢查技術(shù)，心臟CTA對(duì)于冠脈血管狹窄的判定具有敏感性高和特異性高的優(yōu)點(diǎn)，其無(wú)創(chuàng)性，患者容易接受，而且檢查費(fèi)用低，在檢查方面某種程度上有逐漸取代傳統(tǒng)DSA的趨勢(shì)。心臟CTA對(duì)于形成冠脈狹窄斑塊的性質(zhì)的分析是傳統(tǒng)DSA所不能做到的，因此在心臟臨床應(yīng)用方面，是一項(xiàng)傳統(tǒng)DSA檢查所不能替代的診斷檢查技術(shù)。除此之外，心臟CTA檢查對(duì)冠脈發(fā)育變異、橋血管、支架管腔及心臟其他器質(zhì)性病變均具有較好的顯示效果。所以心臟CTA檢查可以作為冠心病高危人群無(wú)創(chuàng)性篩選檢查，冠脈塔橋術(shù)后和冠脈支架術(shù)后隨訪手段。