鞠麗嫻，李井成，羅 松(淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223300)

扁桃體剝離術聯(lián)合經口0°鼻內鏡輔助下腺樣體吸切術治療兒童OSAHS 109例

鞠麗嫻，李井成，羅 松(淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223300)

目的 探討扁桃體剝離術聯(lián)合經口0°鼻內鏡輔助下腺樣體吸切術治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的臨床療效。方法 回顧性分析109例扁桃體肥大并腺樣體肥大的OSAHS患兒的臨床資料。結果 109例患兒均手術順利，術中出血量為10～40 mL，術后無出血、無并發(fā)癥發(fā)生。治愈81例，顯效25例，有效3例，總有效率為100%。隨訪1～6個月，106例(97.2%)患兒睡眠時打鼾、張口呼吸、憋醒及呼吸暫停等癥狀消失；3例(2.8%)患兒因過度肥胖，睡眠時仍有打鼾和張口呼吸，但無呼吸暫停、憋醒等癥狀。109例患兒中5例(4.6%)并發(fā)鼻竇炎，經藥物治療4～6周后均治愈。結論 扁桃體剝離術聯(lián)合經口0°鼻內鏡輔助下腺樣體吸切術治療兒童OSAHS有良好的療效。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 扁桃體肥大； 腺樣體肥大； 扁桃體剝離術； 腺樣體吸切術； 兒童

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是兒童的常見疾病之一，是影響兒童智力發(fā)展及體格發(fā)育的較常見的呼吸道阻塞性疾病，近年來受到臨床醫(yī)師的重視。OSAHS是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[1]。兒童OSAHS最常見的病因是腺樣體肥大和扁桃體肥大，目前切除肥大的扁桃體和腺樣體是治療兒童OSAHS的主要方法[2]。2009—2014年，筆者對109例扁桃體肥大并腺樣體肥大的OSAHS患兒均行扁桃體剝離術聯(lián)合經口0°鼻內鏡輔助下腺樣體吸切術，并隨訪觀察其療效，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科診治的OSAHS患兒109例，男58例，女51例，年齡2～10歲，病程2個月～3年。主要癥狀是夜間睡眠不安靜、打鼾明顯、睡眠打鼾嚴重時伴呼吸暫停、上呼吸道反復感染和白天注意力不集中，鼻塞、鼻腔流涕多及聽力減退。109例患兒扁桃體均為Ⅱ—Ⅲ度腫大，常規(guī)行鼻咽側位X線片檢查，并行鼻內鏡檢查證實合并腺樣體肥大(腺樣體阻塞后鼻孔2/3以上)[3]。

1.2 手術方法

109例患兒均采用氣管插管、全身麻醉?；純撼恃雠P位，墊肩，固定頭部，置戴維斯開口器暴露口咽，常規(guī)行雙側扁桃體剝離術，徹底止血，必要時行縫扎止血。鼻腔給予鹽酸塞洛唑啉棉片收斂鼻腔黏膜3次，使鼻腔通暢。使用0°鼻內鏡經鼻檢查鼻咽部增生腺樣體，經口咽部導入美敦力動力系統(tǒng)腺樣體切割頭，根據(jù)鼻咽部的解剖角度選擇合適角度(40° 或60°)的切割頭行腺樣體切除，切除的腺樣體經吸引管吸出，注意保護圓枕。檢查鼻咽部無殘留腺體組織，給予棉球壓迫鼻咽部止血，無活動性出血后退出0°鼻內鏡，手術結束。

1.3 術后處理

術后使用抗生素、鼻噴劑。

1.4 療效評價標準

治愈：打鼾基本消失，無張口呼吸和睡眠呼吸暫停；顯效：打鼾癥狀明顯好轉，無張口呼吸和睡眠呼吸暫停；有效：打鼾減輕，無呼吸暫停；無效：張口呼吸及憋氣現(xiàn)象無明顯改善，甚至加重[1]?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

109例患兒均手術順利，術中出血量為10～40 mL，無術后出血，無并發(fā)癥發(fā)生。治愈81例，顯效25例，有效3例，總有效率為100%。隨訪1～6個月，106例(97.2%)患兒睡眠時打鼾、張口呼吸、憋醒及呼吸暫停等癥狀消失；3例(2.8%)患兒因過度肥胖，睡眠時仍有打鼾和張口呼吸，但無呼吸暫停、憋醒等癥狀。109例患兒中5例(4.6%)并發(fā)鼻竇炎，經藥物治療4～6周后均治愈。復查109例患兒的鼻腔、后鼻孔及鼻咽部均光滑、無粘連，無明顯腺樣體殘留、圓枕損傷，無咽鼓管咽口損傷、粘連。

3 討論

兒童OSAHS為多學科疾病，引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應性改變以及影響神經調控等，而腺樣體肥大和(或)扁桃體肥大則是其最常見的病因，學齡前兒童發(fā)病率為1%～3%[4]，好發(fā)年齡為3～5 歲。由于腺樣體、扁桃體對兒童，尤其是5歲以下兒童局部免疫有重要作用，腺樣體、扁桃體切除術后是否對兒童免疫功能產生負面影響存在不同的看法。

扁桃體肥大和腺樣體肥大可造成呼吸道狹窄，睡眠中呼吸道氣體交換受阻，血氧含量下降，以及可致大腦缺氧和心血管功能異常。腺樣體肥大和扁桃體肥大的患兒如果不能及時地接受正確的治療，會出現(xiàn)很多并發(fā)癥。另外，患兒由于長期呼吸道阻塞和張口呼吸，出現(xiàn)生理性適應肌肉反饋作用，引起頭位的變化，進而引起頜面部軟組織被動伸展，使骨骼發(fā)育改變，導致頜面部發(fā)育異常，出現(xiàn)腺樣體面容；肥大的腺樣體堵塞咽鼓管咽口，導致分泌性中耳炎。更嚴重的是長期睡眠打呼、呼吸暫停致缺氧還可影響患兒的體格及智力發(fā)育，甚至可能發(fā)生猝死[4]。因此，不能一味強調免疫功能而反對切除腺樣體和扁桃體，如果存在腺樣體和扁桃體所造成的呼吸道阻塞則視為手術指征[5]。此外，患兒年齡小，醫(yī)護人員不易與之交流，術后創(chuàng)面出血不易發(fā)現(xiàn)，術后檢查不合作。因此，術中止血尤為重要。腺樣體手術容易出血的部位通常有兩處：一處位于鼻咽頂后壁近后鼻孔處，該處兩側對稱分布有腺樣體小動脈，如切除過深易出血；另一處位于鼻咽與口咽交界處的咽后壁上，由于此處與活動的軟腭相對應，故對鼻咽通氣影響不大，該部的腺樣體組織不必過多、過深切除。鼻內鏡直視下操作有視野清楚的優(yōu)點，術中應避免損傷咽側壁或軟腭的鼻咽側面，以免引起鼻咽狹窄或閉鎖[5]。

總之，OSAHS對患兒的生長發(fā)育及心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)的認知功能都存在影響，一經確診應盡早治療。傳統(tǒng)腺樣體刮除術具有術野不清、術中出血多、切除不徹底及易損傷咽鼓管圓枕等缺點，而在鼻內鏡下手術避免了傳統(tǒng)手術的盲目性，術野清晰，不易殘留、復發(fā)，出血少，損傷小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率[4-6]。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(2)：83-84.

[2] 蔡運桿，溫太佩.扁桃體摘除聯(lián)合鼻內窺鏡下腺樣體切除治療小兒鼾癥[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10(11)：842-843，845.

[3] 申聰香，文忠，謝民強，等.鼻內鏡口腔途徑選擇性切除兒童肥大腺樣體的手術技巧及療效分析[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2012，20(6)：430-433.

[4] 劉洪軍，趙承亮，孫偉元.經鼻內鏡行腺樣體切除術治療兒童OSAHS 48例[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2008，22(2)：118-119.

[5] 曾斌，孫建設，李曉華，等.比較鼻科動力系統(tǒng)與低溫等離子射頻消融治療腺樣體肥大的療效[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，2014，54(8)：56-58.

[6] 潘小華，邊疆.鼻內鏡下經口與經鼻行兒童腺樣體切除術的比較[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2008，22(3)：248-249.

(責任編輯：胡煒華)

2015-04-30

R766

A

1009-8194(2015)10-0058-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.10.023