羅玲玲，余賢廣(三門縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 三門 317100)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢后繼發(fā)空氣栓塞1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅玲玲，余賢廣(三門縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 三門 317100)

肺穿刺； 空氣栓塞； 影像學(xué)表現(xiàn)

1 臨床資料

患者，男，58歲，因咳嗽、咳痰10余天，曾在三門縣人民醫(yī)院門診治療，行胸部增強(qiáng)CT檢查示：左肺下葉占位、良性病變可能較大、肺癌待排，建議穿刺檢查；縱隔淋巴結(jié)略腫大；癌胚抗原(CEA)檢測為9.2 ng·mL-1。于2014年8月31日入本院住院治療。

入院后查血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、血生化等無明顯異常，心電圖檢查正常(封四圖1A—B)。CT檢查診斷：左肺占位，良性病變？腫瘤？9月1日行支氣管鏡檢查各葉管口通暢，未見明顯新生物。為了排除腫瘤，征得患者同意并簽署知情同意書后，于9月2日行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)。先CT平掃定位(封四圖2A)，患者呈臥位，從左背部進(jìn)穿刺針并確認(rèn)穿刺針在腫塊內(nèi)(封四圖2B)，進(jìn)行3次切割，抽出肉樣組織3條，術(shù)中順利。術(shù)后(2 min)再次行CT掃描未見氣胸及胸腔積液，術(shù)畢在轉(zhuǎn)病房過程中患者感胸悶、氣促，大汗淋漓，面色蒼白，血壓75/50 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率50次·min-1，心音微弱，雙肺呼吸音清。立即送急診室搶救，建立靜脈通道(升壓、補(bǔ)液等)，急行心電圖檢查示缺血損傷性改變(封四圖1C—D)，考慮為急性冠脈綜合征，立即給予阿司匹林腸溶片0.3 g、氯吡格雷片300 mg、阿托伐他汀片40 mg，口服。

因本院條件有限，將患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果示：冠狀動脈血管未見明顯異常。詳閱當(dāng)時穿刺CT片可見結(jié)節(jié)周圍少許滲出，CT圖像示右冠狀動脈、升主動脈多發(fā)氣體密度影(封四圖2C—D)。初步診斷：肺穿刺活檢后繼發(fā)空氣栓塞。患者在外院經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，且在本院纖維支氣管鏡刷片找到核異質(zhì)細(xì)胞，穿刺標(biāo)本病理檢查結(jié)果示浸潤性腺癌，行靶向治療。

2 討論

空氣栓塞是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢后繼發(fā)的一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差，國內(nèi)可見個案報道[1-2]。為了提高對空氣栓塞的認(rèn)識及診治水平，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)就其發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防及治療措施探討如下。

1)發(fā)生機(jī)制。肺穿刺活檢并發(fā)的體循環(huán)空氣栓塞是氣體經(jīng)肺靜脈→左心房→左心室進(jìn)入動脈系統(tǒng)形成的。氣體進(jìn)入肺靜脈的可能途徑有3條[3-6]：①空氣經(jīng)穿刺針直接進(jìn)入肺靜脈；②穿刺針刺破肺內(nèi)含氣組織并同時刺破肺靜脈，若肺內(nèi)壓增高，肺內(nèi)氣體可經(jīng)穿刺針道進(jìn)入肺靜脈；③因各種原因?qū)е職怏w進(jìn)入肺動脈，然后經(jīng)肺微循環(huán)或肺動靜脈瘺等進(jìn)入肺靜脈。本例患者發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞的原因可能是第②條，在操作過程中穿刺針穿過正常的肺泡組織的同時刺傷鄰近肺靜脈，患者出現(xiàn)深呼吸等情況致肺內(nèi)壓高于肺靜脈壓時，空氣即可經(jīng)穿刺針道進(jìn)入肺靜脈→左心房→左心室→冠狀動脈、升主動脈。因此，肺穿刺活檢術(shù)前需結(jié)合臨床病史全面評價患者影像資料，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2)臨床表現(xiàn)及診斷。冠狀動脈栓塞常表現(xiàn)為心律失常、血壓下降、急性冠狀動脈綜合征、心臟驟停、休克等[6-8]。本例患者行肺穿刺活檢術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣促、出汗明顯、血壓下降等癥狀，即行CT檢查，并與術(shù)前CT片對比可以確定含氣冠狀動脈及升主動脈；心電圖檢查提示缺血損傷性改變，為急性冠狀動脈綜合征的表現(xiàn)。建議穿刺過程中不能只觀察針尖位置，還應(yīng)該注意掃描范圍內(nèi)的心血管系統(tǒng)有無游離氣體，以早期發(fā)現(xiàn)空氣栓塞。

3)預(yù)防。嚴(yán)格掌握肺穿刺活檢的適應(yīng)證和禁忌證是預(yù)防體循環(huán)空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生的根本。建議在穿刺時穿刺針拔出針芯更換活檢針時，應(yīng)在拔出針芯的同時插入活檢針或在針芯部分拔出后用手指或生理鹽水封堵針座，避免針腔與外界氣體直接溝通。

4)治療措施。體循環(huán)空氣栓塞發(fā)生后應(yīng)將患者置于平臥位或頭低足高位，持續(xù)吸入純氧。呼吸、心跳驟停者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。高壓氧治療是目前公認(rèn)的治療體循環(huán)空氣栓塞的一線治療方法。臨床及放射科醫(yī)師應(yīng)提高對肺穿刺活檢罕見并發(fā)癥認(rèn)識。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

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1009-8194(2015)10-0011-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.10.008