鐘功榮，黃 明，李優(yōu)笙(.贛縣人民醫(yī)院泌尿外科,江西 贛縣 3400；.贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 34000)

輸尿管鏡在男童尿道結(jié)石治療中的應(yīng)用(附26例報告)

鐘功榮1，黃 明2，李優(yōu)笙1(1.贛縣人民醫(yī)院泌尿外科,江西 贛縣 341100；2.贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000)

目的 探討輸尿管鏡直視下鈥激光碎石術(shù)治療男童尿道結(jié)石的療效。方法 在輸尿管鏡直視下行鈥激光碎石術(shù)治療男童尿道結(jié)石26例。結(jié)果 26例患兒一次碎石均獲成功，碎石時間為(5.6±2.1)min，術(shù)后住院3～7 d，平均4.5 d。隨訪6～12個月，均排尿順暢，未見尿道狹窄、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療男童尿道結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢。

尿道結(jié)石； 輸尿管鏡； 鈥激光碎石； 男童

隨著泌尿外科各種腔鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是輸尿管鏡配合腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)勢，越來越多地被應(yīng)用于小兒尿道結(jié)石的微創(chuàng)治療。贛縣人民醫(yī)院和贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院對成人上尿路結(jié)石輸尿管鏡治療泌尿系結(jié)石積累了較豐富的經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上，2011年3月至2013年3月，筆者對26例尿道結(jié)石男童行輸尿管鏡治療，將其療效報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組26例尿道結(jié)石男童，由贛縣人民醫(yī)院和贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治。年齡5個月～12歲，平均6.8歲。結(jié)石大?。簩?～8 mm，長12～18 mm，后尿道結(jié)石14例，前尿道結(jié)石12例(尿道球部5例。尿道海綿體部4例，尿道外口3例)。臨床表現(xiàn)為哭鬧不安，排尿中斷，排尿不暢，尿線細小、滴瀝，少尿，無尿，尿閉；會陰部疼痛，陰莖疼痛、水腫。術(shù)前均常規(guī)行血清電解質(zhì)(鈉、鈣、磷)、血清尿酸、尿液相關(guān)指標(尿分析、鈉、鈣、磷、胱氨酸、草酸、尿酸及枸櫞酸的水平)檢測，泌尿系彩超、腹部X線平片等檢查。均排除全身出血性疾病。

1.2 治療方法

采用基礎(chǔ)加硬膜外麻醉，截石位，Wolf 8/9.8F輸尿管鏡接灌注泵沖水裝置，直視下經(jīng)尿道進鏡，窺見結(jié)石后置入鈥激光光纖，10～30 W功率鈥激光進行碎石。將結(jié)石碎成<2 mm的碎石小塊。不求原位碎石，前尿道結(jié)石無須于結(jié)石近端固定后碎石，碎石塊可任其進入膀胱，碎石沖回膀胱內(nèi)再用鈥激光碎裂至更小部分。后尿道結(jié)石盡可能將結(jié)石擊碎后沖回膀胱，沖回膀胱后行膀胱碎石，稍大的碎石片用取石鉗取出，較小的結(jié)石碎片有待自行排出。碎石后留置8F—12F氣囊導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組26例均 Ⅰ 期碎石成功，碎石時間為(5.6±2.1)min。術(shù)中無尿道、膀胱穿孔術(shù)等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。拔導(dǎo)尿管后排尿通暢?；純盒g(shù)后復(fù)查攝X片或彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。術(shù)后住院時間3～7 d，平均4.5 d。隨訪6～12個月，均排尿順暢，未見尿道狹窄、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小兒尿路結(jié)石發(fā)生率較高，尿道結(jié)石一般多繼發(fā)于膀胱結(jié)石或上尿路結(jié)石。小兒尿道結(jié)石常常因排入尿道而發(fā)生嵌頓而排尿困難，并出現(xiàn)陰莖局部疼痛、陰莖水腫及下腹部脹痛，引起尿潴留?；純撼１憩F(xiàn)為躁動不安、痛苦不堪。另外，小兒全身代償能力差，癥狀較重，病情變化較快，易引起相關(guān)泌尿系外的一些緊急并發(fā)癥，須緊急處理。由于男童尿道解剖的特殊性，尿道管腔內(nèi)徑較小，管壁組織柔嫩，對于此特殊類型的尿道結(jié)石處理方法的選擇與患兒預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。對尿道結(jié)石處理過程中應(yīng)預(yù)防尿道損傷，盡量保持尿道黏膜的完整性，減少副損傷，可最大限度地避免術(shù)后尿道狹窄、尿道假道、尿道閉鎖及尿外滲等并發(fā)癥，這是男童尿道結(jié)石處理的基本原則。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)，創(chuàng)傷大且容易出現(xiàn)尿道狹窄甚至尿道閉鎖，須進行煩瑣的反復(fù)、長期的尿道擴張，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和身心健康；ESWL治療時小兒好動性常不能較好地配合，且在一定程度上體外沖擊波和X線可能損害小兒生殖腺[3-5]；尿道結(jié)石一旦發(fā)生嵌頓常導(dǎo)致急性尿潴留時，加上患兒本身配合性差，留置導(dǎo)尿常較困難，而行膀胱穿刺造瘺術(shù)尿流改道則有發(fā)生腸管損傷的風險。隨著成人輸尿管硬鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于小兒尿路結(jié)石的治療，特別適合小兒尿道結(jié)石，男童尿道結(jié)石能得到更為微創(chuàng)的治療[6-8]。

兒童尿道結(jié)石術(shù)后的并發(fā)癥主要有尿道狹窄、尿道假道、尿道閉鎖，其主要原因主要為：結(jié)石對局部尿道的壓迫、炎癥、黏膜水腫以及術(shù)中碎石時鈥激光對尿道的熱損傷[9]。另外，兒童尿道黏膜缺乏彈力纖維組織，縱向黏膜皺褶增多，且伴有營養(yǎng)不良的小兒，尿生殖隔等支持組織軟弱，更易形成尿道狹窄。所以在選擇處理尿道結(jié)石方式時應(yīng)謹慎。多發(fā)結(jié)石、大于25 mm以上、嚴重的尿路感染、尿道黏膜炎性水腫、結(jié)石肉芽組織包裹等是術(shù)后產(chǎn)生尿道狹窄的高危因素，在處理上述尿道結(jié)石時容易造成尿道黏膜撕脫、穿孔、甚至大出血[10]。

處理前尿道結(jié)石，筆者認為在局部麻醉下直接使用血管鉗鉗夾取石或?qū)⒔Y(jié)石強行推擠至尿道遠端，將會大大增加尿道損傷的機會。后尿道結(jié)石切忌直接用導(dǎo)尿管或金屬尿道探條將結(jié)石逆行推回入膀胱。臨床實踐中，無論是順行直接使用血管鉗鉗夾取石或逆向推入膀胱內(nèi)，都會因粗糙的結(jié)石與黏膜摩擦、嵌頓、局部炎癥而易造成尿道損傷，致使手術(shù)治療失敗。而即使單純尿道結(jié)石取石手術(shù)成功，術(shù)后也極有可能出現(xiàn)尿道狹窄，甚至會導(dǎo)致尿道瘺管形成[11-12]，將給患兒帶來“無窮無盡”的苦惱，這種并發(fā)癥有時伴隨患兒一生。

本研究采用輸尿管鏡配合鈥激光碎石對26例男童進行治療，取得了良好的治療效果，術(shù)后隨訪6～12個月，排尿順暢，無尿道狹窄、尿道假道、尿道閉鎖或尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生。筆者體會如下：1)麻醉應(yīng)選全身麻醉，因為術(shù)中在碎石時可以引起尿道及下腹部疼痛，疼痛造成患兒術(shù)中不配合，極易損傷尿道黏膜或穿孔、出血。2)視野要清晰。輸尿管鏡鏡體始終應(yīng)在直視并注水的情況下進鏡，保證手術(shù)視野清晰，只有見到尿道管腔前、后壁時才能進鏡，應(yīng)盡量減少輸尿管鏡進出尿道及取石鉗鉗夾取石的次數(shù)，以免增加尿道黏膜水腫。3)結(jié)石要盡可能擊碎。碎石時鈥激光光纖頭部應(yīng)將結(jié)石稍壓向尿道壁，盡量不在尿道原位碎石，前尿道結(jié)石鈥激光碎石擊成小碎石后可任其沖水進入膀胱，后尿道結(jié)石也盡可能將結(jié)石擊成小碎石顆粒后沖回膀胱再行膀胱碎石；應(yīng)將結(jié)石擊碎至小于2 mm，術(shù)后此類小碎石能自行排出，不用術(shù)中鉗夾取石；碎石時鈥激光能量盡量使用10～30 W低功率碎石，可以防止結(jié)石移動，避免結(jié)石片嵌入尿道黏膜；光纖前端要保持在手術(shù)視野中央，可防止鈥激光發(fā)射能量時對尿道黏膜的直接熱損傷。4)操作要輕柔。小兒尿道管壁組織柔嫩，任何操作均須輕柔，鏡體擺動幅度應(yīng)小，鉗夾碎石顆粒應(yīng)要有耐心，切忌動作粗暴。5)灌注流量要適中。在保證視野清晰的前提下，壓力及流量越低越好，避免膀胱過度充盈，腹壓增高時進而影響患兒呼吸及血液循環(huán)。另外，小兒的膀胱容量較小，易充盈，流量過大將增加尿外滲的機會。6)輸尿管鏡鏡體纖細，通過體外成像系統(tǒng)可在直視下進行碎石及其他相關(guān)操作，具有較大的靈巧和輕便性，在對小兒下尿路尿道結(jié)石或膀胱結(jié)石碎石時顯得“舉重若輕”，具有簡單、方便、微創(chuàng)、高效等優(yōu)點，只需一次治療，可完全處理掉尿道結(jié)石，解除尿路梗阻。

本組26例患兒采用輸尿管鏡經(jīng)尿道鈥激光碎石，對尿道黏膜無熱損傷，手術(shù)均獲得成功，未出現(xiàn)尿道狹窄、尿道假道、尿道閉鎖或尿外滲等手術(shù)并發(fā)癥。輸尿管鏡碎石術(shù)具有損傷小、手術(shù)成功率高、手術(shù)操作簡便、出血少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

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(責任編輯：羅芳)

2015-01-06

R726.9

A

1009-8194(2015)10-0042-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.10.015