陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（咸陽712000） 焦峰軍

心房顫動（Atrial Fibrillation，AF）是臨床常見的心律失常類型。有研究表明，觸發(fā)AF的主要機制是起源于肺靜脈的房性早搏、房性心動過速［1］，其他非肺靜脈起源的房早和房速，如冠狀靜脈竇口、界脊、房間隔及上腔靜脈等等，也可以觸發(fā)心房顫動，其中以上腔靜脈起源是心房顫動觸發(fā)灶的常見部位之一［2］。目前對于上腔靜脈起源房性心律失常的臨床報道較少。本研究對上腔靜脈起源房性心律失常進行分析研究，并探討其導管射頻消融策略，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 我院2010年2月至2013年2月收治起源于上腔靜脈房性心律失常患者71例，其中男性35例，女性36例，年齡58.5±5.5歲。入選標準：符合中華醫(yī)學會制定的關于心律失常的診斷標準［3］，經(jīng)心電圖等臨床檢查結(jié)合臨床癥狀確診為房性心律失常。71例患者自訴有頭暈、心悸等不適癥狀，且心悸發(fā)作次數(shù)頻繁，聯(lián)合1～2種抗心律失常藥物治療無效，23例患者合并高血壓，22例患者合并糖尿病，2例患者合并甲狀腺功能異常。排除患者先天性心臟病、瓣膜性心臟病等器質(zhì)性心臟病史。

2 方 法 71例患者給予不同消融方法治療。射頻消融采用直徑8F、頂端電極4mm的溫控導管，消融儀為EP。溫度設定采用滴定法，起始溫度48℃，放電10s；無特殊情況向上提高2－3℃，最高至55℃。每一處放電消融點在溫度達到目標值后維持60s，最大放電能量不超過30W。23例患者給予最早激動標測，即消融導管雙極標測到局部電位最大提前體表心電圖P波時進行消融。24例患者需解剖隔離上腔靜脈遠端進行消融治療，在上腔靜脈內(nèi)近心房端有一處心動過速起源點作為消融點（大約是在由右心房進入到上腔靜脈1.0cm處）。該處需進行多個水平消融點，并且每個消融點之間需要0.5cm間隔，消融點需環(huán)繞該位置一周左右。24例患者用電隔離方式對上腔靜脈遠端進行消融治療，即使用“10極環(huán)狀標測電極”規(guī)格為7F且電極間距為4.5mm來標測上腔靜脈近心房端處，并應用存在尖峰電位處的局部標測電極進行消融，致使該電位消失和標測環(huán)上下兩端完全形成電隔離。

3 療效判定 消融治療放電后空白狀態(tài)下不再出現(xiàn)房性心律失常，再用異丙腎上腺素（1～4μg／min）靜脈輸入，心率加快至120次／min或比原有心率加快30%，如果誘發(fā)中不能達到房性心律失常可為即刻成功［4］。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05則具有統(tǒng)計學差異。

結(jié) 果

1 體表心電圖P波形態(tài)分析 本次研究71例患者中進行心電圖分析發(fā)現(xiàn)，有70例患者在房早、房速時Ⅰ導聯(lián)、AVF導聯(lián)P波為正向波，1例為等電位線；Ⅲ導聯(lián)69例患者P波為正向波，2例為正負雙向；Ⅱ?qū)?lián)P波均為正向波；AVR導聯(lián)均為負向波；AVL導聯(lián)P波正向振幅減低、負向波振幅加深；與竇性P波相比較，P波在Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)振幅均顯著增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 71例患者常規(guī)標測心內(nèi)激動順序 為高位右房－希氏束－冠狀竇遠端－冠狀竇近端，上腔靜脈房速發(fā)作周長在260～390ms，患者術中發(fā)現(xiàn)上腔靜脈電位頻率較肺靜脈電位頻率更快。患者實施導管射頻消融治療均成功，隨訪后無復發(fā)。

討 論

房顫是臨床常見的心律失常，目前多數(shù)認為房顫的起源部位為肺靜脈，其基本的消融方法為環(huán)雙側(cè)肺靜脈電隔離。有研究顯示，房顫亦可見于非肺靜脈起源，如上腔靜脈、冠狀竇口、屆脊、房間隔等，其中上腔靜脈被認為是觸發(fā)房顫、房速的重要起源［5，6］，尤其是患有呼吸睡眠暫停綜合征及肥胖的患者中。上腔靜脈起源心律失常的機制尚不明確，有研究顯示上腔靜脈－主動脈神經(jīng)節(jié)叢起到了重要的作用，但這并不是其發(fā)病的唯一機制，臨床上需考慮其它機制。

本次研究上腔靜脈起源房性心律失常導管射頻消融策略，研究發(fā)現(xiàn)，消融治療過程中，如心房內(nèi)調(diào)轉(zhuǎn)為竇性心律，快速電活動乃然存在于上腔靜脈內(nèi)，此現(xiàn)象提示上腔靜脈到右房處發(fā)生單向傳導阻滯，如繼續(xù)消融，上腔靜脈電活動會隨之消失并可見上腔靜脈內(nèi)發(fā)生自律性電活動，這一現(xiàn)象提示右房－上腔靜脈已經(jīng)達到雙向傳導阻滯變化。因此，在消融治療過程中，如部分阻斷上腔靜脈與右房的電連接形成單向阻滯，繼續(xù)消融則可達到雙向阻滯［7，8］。目前，臨床消融方法有為點消融、節(jié)段性消融、環(huán)狀消融，環(huán)狀消融為傳統(tǒng)的消融方法，可以防止傳導縫隙的發(fā)生，降低手術的復發(fā)率。但這種消融方法存在著手術時間過長、術后并發(fā)癥較多等缺點。因此，目前臨床多采用點消融或節(jié)段性消融，這兩種方法可以大大降低手術的并發(fā)癥，但對于術后反復復發(fā)的患者，必要時應用環(huán)狀式電隔離治療。而點消融和節(jié)段消融對上腔靜脈電隔離可達到上腔靜脈－右房傳導阻滯，并可減少手術時間和并發(fā)癥等現(xiàn)象出現(xiàn)。消融術中出現(xiàn)的并發(fā)癥大多數(shù)為右側(cè)膈神經(jīng)、竇房結(jié)損傷，其原因為上腔靜脈進右心房入口處有竇房結(jié)存在，再者加上在消融治療術中極易損傷上腔靜脈右側(cè)的膈神經(jīng)。所以在手術前進行上腔靜脈造影可確定膈神經(jīng)所在部位，可有效的降低損傷竇房結(jié)及右膈神經(jīng)的概率。心包填塞是房顫消融手術較為常見的并發(fā)癥，這與手術時間、機械性損傷及房間隔穿刺有關。上腔靜脈狹窄是術后公認的并發(fā)癥，多半認為是由于消融能量過高、消融部位過深導致。因此，術后需嚴格控制消融能量且熟悉消融部位，對于懷疑上腔靜脈狹窄的患者，可先行上腔靜脈CT檢查給予明確［9，10］。

本次研究結(jié)果顯示，本次研究71例上腔靜脈起源房性心律失?；颊咧?，房速時心電圖特點為AVL導聯(lián)呈負向，Ⅰ導聯(lián)為正向。伴發(fā)房顫患者，房速時頻率較快。71例患者常規(guī)標測心內(nèi)激動順序為高位右房－－希氏束－－冠狀竇遠端－－冠狀竇近端，患者實施導管射頻消融治療均成功，隨訪后無復發(fā)。綜上所述，上腔靜脈起源房速大多局灶性消融即可成功，房顫、房早可節(jié)段性消融達到阻滯效果，在消融過程中，SVC電活動具有特征性改變。同時，由于上腔靜脈解剖位置臨近竇房結(jié)和右膈神經(jīng)，臨床結(jié)合CARTO三維重建系統(tǒng)及上腔靜脈造影、膈神經(jīng)起搏，增強手術療效，減少并發(fā)癥。

［1］ 盧風民，許 靜，馬 薇，等.起源上腔靜脈快速房性心律失常的電生理特征和射頻消融治療［C］.2011年第七屆河海之濱心臟病學會議，2011，7（1）：145－147.

［2］ 路 軍，殷 然，彭錦添，等.簡化消融起源于上腔靜脈的房性心律失常1例［J］.江西醫(yī)藥，2012，47（5）：399－401.

［3］ 李 振，張勇華，韓宏偉，等.房性心律失常經(jīng)導管消融治療后不同時期復發(fā)接受再次消融的原因分析及處理方法［C］.第14屆中國南方國際心血管病學術會議，2012，4（11）：198－199.

［4］ 蔣晨陽，徐麗霞.房顫射頻消融術后社區(qū)隨訪的可行性及其內(nèi)容探討［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2012，10（2）：445－446.

［5］ 龍德勇，張新勇，喻榮輝，等.射頻消融術治療女性心房顫動患者的療效及預后［J］.中國醫(yī)藥，2013，8（2）：80－82.

［6］ 杜 昕，馬長生，董建增，等.陣發(fā)性心房顫動肺靜脈隔離后誘發(fā)房性心律失常的電生理特征和長期隨訪［J］.中國介入心臟病學雜志，2014，33（4）：152－153.

［7］ 黃 鶴，儲慧民.肺靜脈電傳導恢復在外科導管迷宮術后房性心律失常中的作用［J］.中華心律失常學雜志，2010，14（2）：45－46.

［8］ 李先進，李世杰，蔣樹中，等.心房顫動射頻消融術中出現(xiàn)規(guī)律性房性心動過速的影響因素［J］.中國醫(yī)師雜志，2014，16（8）：98－99.

［9］ 王尹曼.心房顫動導管消融術后房性心律失常的檢測手段評價［J］.心血管病學進展，2010，31（4）：45－46.

［10］ 劉少穩(wěn)，陳松文，林佳雄，等.心房顫動射頻消融術中出現(xiàn)規(guī)律性快速性房性心律失常的預測因素［J］.中國臨床醫(yī)學，2011，18（5）：137－138.