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        甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷臨床分析

        2015-04-03 03:22:39江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院211300張家濤
        首都食品與醫(yī)藥 2015年14期
        關(guān)鍵詞:峽部分支變異

        江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院(211300)張家濤

        喉返神經(jīng)損傷多由頸部外傷及手術(shù)誤傷所致。喉返神經(jīng)與血管伴行,在手術(shù)操作中可能傷及神經(jīng),如甲狀腺手術(shù),特別是再次手術(shù)引起喉返神經(jīng)損傷者較為多見[1]。

        有文獻(xiàn)報(bào)道,甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)引起的聲音嘶啞一般發(fā)生率為0.7%~9.4%,有的甚至高達(dá)14%。如何避免甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷是每一位手術(shù)醫(yī)師需密切關(guān)注的問題。本研究收集我院近年來(lái)收治并行甲狀腺手術(shù)的患者43例,旨在探討如何在甲狀腺手術(shù)中避免損傷喉返神經(jīng)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取近年來(lái)入住我院并行甲狀腺手術(shù)的患者43例作為研究對(duì)象,其中男19例,女24例,年齡16~75歲,平均年齡(38.5±5.5)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超或CT證實(shí)病變的部位、范圍、性質(zhì),手術(shù)后經(jīng)病理確診,其中甲狀腺瘤9例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4例;位于右側(cè)16例,左側(cè)19例,峽部8例。

        1.2 手術(shù)方法 一般全身麻醉。于胸骨切際上方2~3cm處作橫向弧形切口,一般6~8 cm,用電刀在頸闊肌與頸深筋膜間向上下分離游離皮瓣,于中線切開頸部白線,達(dá)甲狀腺外科被膜和固有被膜之間,在兩層被膜之間探查甲狀腺,并緊貼甲狀腺固有被膜操作,先分離甲狀腺體,切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶,然后分離上極,分前后兩支緊貼腺體將上動(dòng)脈切斷,近端雙重結(jié)扎,上極游離后分離甲狀腺側(cè)葉,同樣緊貼甲狀腺結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈,將下極和側(cè)葉向內(nèi)上牽引,在側(cè)葉背面尋找到甲狀腺下動(dòng)脈,在下動(dòng)脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離,發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織,經(jīng)追蹤至環(huán)甲膜入喉處可確定喉返神經(jīng),然后緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的前后分支,避開喉返神經(jīng)后安全行甲狀腺全切除或次全切除,用零號(hào)絲線縫合切口皮下組織,用可吸收線皮內(nèi)縫合切口,手術(shù)后4~5d拆線。

        2 結(jié)果

        43例患者手術(shù)順利,術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,僅1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)的牽拉傷(于2周后恢復(fù)),無(wú)喉返神經(jīng)的拈挫切斷或縫合性損傷。

        3 討論

        根據(jù)大量病例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)我們總結(jié)引起喉返神經(jīng)損傷有如下幾種可能:①止血過程中器械的拈挫;②鉗夾損傷;③喉返神經(jīng)受到強(qiáng)力牽拉;④神經(jīng)被縫合在縫線中;⑤喉返神經(jīng)被直接切斷;⑥喉返神經(jīng)的解剖變異和移位,其中解剖變異是造成神經(jīng)損傷的主要原因,發(fā)生于右側(cè)的變異常較左側(cè)多見。對(duì)于避免喉返神經(jīng)損傷,我們的體會(huì)是:①手術(shù)操作應(yīng)該細(xì)致而耐心,避免結(jié)扎大塊的組織,特別是在處理雙側(cè)甲狀腺下極的時(shí)候,應(yīng)盡量避免應(yīng)用電刀,鈍性分離和銳性分離相結(jié)合,操作輕柔,以減少出血和組織的挫傷,手術(shù)中出血往往是造成喉返神經(jīng)損傷的直接原因,手術(shù)者在血泊中盲目的鉗夾,準(zhǔn)確性和深淺度很難把握,容易誤傷喉返神經(jīng);②在尋找喉返神經(jīng)時(shí),要掌握正確的解剖關(guān)系,了解常見的解剖變異,有了必要的解剖學(xué)知識(shí),有助于手術(shù)中對(duì)一些特殊情況的準(zhǔn)確判斷和采取正確的處理方法;③顯露喉返神經(jīng)時(shí),最常用的位置是甲狀腺下極,甲狀腺下動(dòng)脈周圍的組織較疏松,將甲狀腺牽向前內(nèi)側(cè),此處甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)的變異較多,若自甲狀腺峽部向外側(cè)分離,則容易避開兩者之間的變異,避免損傷。解剖喉返神經(jīng)從甲狀腺的下極開始,直到其入喉處,避免因發(fā)現(xiàn)其一支而誤認(rèn)為是主支,導(dǎo)致另一分支的損傷;④喉返神經(jīng)的入喉處多在甲狀軟骨的下角附近,所以在處理甲狀腺懸韌帶時(shí),要盡可能靠近甲狀腺組織,遠(yuǎn)離氣管,在直視下進(jìn)行;⑤由于甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)的解剖變異較為復(fù)雜,在結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí),不要遠(yuǎn)離動(dòng)脈,而盡可能靠近甲狀腺組織,在動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺的位置進(jìn)行。在處理甲狀腺右側(cè)下極的時(shí)候尤其要引起注意,因?yàn)橛覀?cè)喉返神經(jīng)在右側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈的分支通過, 損傷的機(jī)會(huì)最大,在處理該處時(shí),應(yīng)該“特殊區(qū)域特殊對(duì)待”,高度提高警惕;⑥喉返神經(jīng)在甲狀腺的背面,和甲狀腺下動(dòng)脈比鄰的一段或與其分支交叉后,到環(huán)狀軟骨下緣的一段雖然為危險(xiǎn)區(qū),在這里按照一定的方法解剖喉返神經(jīng)不增加神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì),反而能保護(hù)喉返神經(jīng),同時(shí)由于解剖清楚,可徹底切除病灶,減少?gòu)?fù)發(fā);⑦在進(jìn)行斷面的止血時(shí),應(yīng)該遵循“血停即止”的原則,更多的操作可能是造成喉返神經(jīng)的主觀因素。

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