任國印，常錦燁，劉青青，劉洪敏，趙麗萍

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少見寰樞椎脫位的法醫(yī)學重新鑒定2例

Two Cases Report of Rare Atlanto-axial Dislocation in Forensic Judicial Re-appraisal

任國印1，常錦燁2，劉青青1，劉洪敏1，趙麗萍1

頸椎損傷；寰樞椎脫位；重新鑒定

頸部外傷后寰枕關(guān)節(jié)脫位并寰樞椎骨折損傷時可直接威脅患者生命，患者常在被送往醫(yī)院之前就已死亡，以往多見于尸體。單純寰枕關(guān)節(jié)脫位在法醫(yī)臨床學鑒定實踐中比較少見，但由于寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊，損傷后遺留的功能障礙不易與先天性環(huán)樞椎脫位功能障礙相鑒別，而易產(chǎn)生糾紛。因此，區(qū)分先天性和外傷性的寰樞椎脫位是法醫(yī)臨床鑒定中的重要環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)將法醫(yī)臨床鑒定中遇到的2例寰樞椎脫位重新鑒定的案例報道如下。

1 案情摘要

案例1： 2013年某日，患者張某因頭面部及頸部外傷后疼痛、出血2 h入院。?？魄闆r：額頂部2處和面部1處各4 cm左右皮膚挫裂傷，傷口污染、出血；頸軟、無抵抗，頸部輕壓痛，雙上肢無感覺、運動異常，病理征未引出。CT影像：顱內(nèi)未見出血，顱骨未見骨折；頸椎未見異常。X線片：第1、2頸椎輕度滑脫。損傷5個月后，到某鑒定機構(gòu)第1次傷殘鑒定，其鑒定意見為：車禍所致?lián)p傷評定為道路交通事故10級傷殘。后因?qū)Ψ疆斒氯藢﹁b定意見不服，申請重新鑒定。重新鑒定機構(gòu)會同臨床影像學專家閱其傷后在某醫(yī)院住院期間不同時間段多次拍攝的頸椎CT平掃+軸位及冠狀位重建片，所見頸椎未見骨折征像，樞椎齒狀突向左側(cè)偏移，左右側(cè)間隙相差大于2 mm，認為該影像學改變符合寰樞椎半脫位特征，但無動態(tài)學變化，尤其是損傷當天的頸椎MRI片中頸椎未見骨折征像，樞椎齒狀突及周圍軟組織形態(tài)信號亦無明顯異常改變。因此重新鑒定意見為張某外傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位認定依據(jù)不足，考慮為先天性寰樞關(guān)節(jié)半脫位，其傷殘等級不予評定。

案例2： 李某，女，31歲。2011年某日，其在乘坐小型轎車時發(fā)生交通事故受傷，造成齒狀突Ⅰ型骨折伴寰樞椎脫位等。經(jīng)住院行頸椎后路復位、內(nèi)固定術(shù)等治療，傷后5個月自行委托進行第1次傷殘鑒定，以齒狀突骨折伴寰樞椎脫位術(shù)后，以頸部活動度喪失50%以上評定為道路交通事故8級傷殘。被告保險公司認為該鑒定系單方委托，同時對該鑒定結(jié)論存在異議，向法院申請重新鑒定。傷后6個月重新鑒定，檢查見其頸部的前屈、后伸、左右側(cè)屈均較其首次鑒定時記錄狀況有所好轉(zhuǎn)。使用方向均分法測算其頸部活動功能，功能喪失僅40%評定為道路交通事故9級傷殘。

2 討論

寰樞關(guān)節(jié)由3個滑膜關(guān)節(jié)組成，2個在寰樞側(cè)塊，1個在正中復合體，分別稱為寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)和寰樞正中關(guān)節(jié)。寰樞椎脫位的原因可分為先天性、外傷性及充血性3類，先天性寰樞椎脫位主要是由于樞椎齒狀突發(fā)育障礙和(或)寰椎橫韌帶的不健全，這是先天性寰樞椎脫位的病理基礎(chǔ)改變。而區(qū)分先天性和外傷性的寰樞椎脫位是法醫(yī)臨床鑒定中的重要環(huán)節(jié)。X線片以往是頸椎骨折的主要診斷方法，而目前一致的看法是單純X線片檢查對頸椎損傷的診斷率低[1]。對于解剖結(jié)構(gòu)復雜、鄰近結(jié)構(gòu)多相互重疊的寰樞椎骨折，64排螺旋CT掃描成像可對臨床診斷寰樞椎有無骨折及脫位、骨折及脫位的類型、范圍與程度提供精確的信息，并能夠多平面、多角度、多模式顯示病變區(qū)域。MRI通過對骨挫傷、環(huán)樞椎周圍軟組織損傷、脊髓受壓情況、骨髓水腫等情況的判定，對新鮮或陳舊性外傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷也具有參考價值。

由車禍、高處墜落等引起的樞椎齒狀突骨折，是影響寰樞椎穩(wěn)定性的嚴重損傷，其發(fā)生率占整個頸椎骨折的10%～14%[2]，而在樞椎骨折中則占半數(shù)以上。寰樞關(guān)節(jié)脫位伴頸椎骨折約占嚴重頸椎損傷的1%～6%[3]。但由于寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，此處骨折有可能直接威脅患者生命，多數(shù)患者常在被送往醫(yī)院之前就已死亡。因此，關(guān)于寰枕關(guān)節(jié)脫位并寰樞椎骨折的報道以往多見于尸體，此型損傷在法醫(yī)臨床學鑒定實踐中實為少見[4]。

結(jié)合本案例，作者認為對寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷應包括以下幾個方面：明確的外傷史，多為促使頭頸突然前屈的暴力；具有損傷后的臨床表現(xiàn)，枕下和枕頸部疼痛，頸部活動功能受限，并且密切觀察其是否合并脊髓損傷；影像學檢查可判定脫位的部位、骨折的類型以及與外傷的關(guān)系。案例1雖然有外傷史，寰樞椎存在半脫位的改變，但是影像學閱片動態(tài)觀察中未見頸椎骨折征像，受傷當時MRI樞椎齒狀突及周圍軟組織形態(tài)信號無明顯異常，符合先天性寰樞椎半脫位的臨床表現(xiàn)及影像學改變，因此其傷殘不予評定。而案例2傷后齒狀突Ⅰ型骨折伴寰樞椎脫位等診斷明確，并且經(jīng)頸椎后路復位內(nèi)固定術(shù)等治療，損傷客觀存在，頸部活動功能喪失未達50%，評定為道路交通事故9級傷殘。較首次鑒定降低一個傷殘等級，與鑒定時限間隔較長，機體存在一定的康復有關(guān)，與其頸部損傷后病理生理功能改變相符。

總之，由于寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊，損傷后常常遺留明顯的功能障礙，判斷骨折部位和前后移位情況，以及脊髓受壓、脊髓損傷的程度，并結(jié)合鄰近軟組織損傷等情況，有助于法醫(yī)鑒定人準確分析損傷與寰樞椎脫位或骨折的因果關(guān)系，為判斷損傷程度提供客觀、科學的參考。

[1] Mower WR, Hoffman JR, Pollack CV Jr, et a1.Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries[J].Ann Emerg Med,2001,38(1):1-7.

[2] 劉越，趙艷梅，張曉林. 樞椎齒狀突骨折的診療進展[J]. 醫(yī)學綜述,2012,18(2):258-261.

[3] Chiu WC,Haan JM,Cushing BM,et al.Ligamentous injuries of the cervical spine in unreliable blunt trauma patients: incidence, evaluation, and outcome[J].J Trauma,2001,50(3):457-463.

[4] 趙子琴.法醫(yī)病理學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:112-113.

2015-03-24

1.昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院，云南昆明 650500 2.洛陽市公安局，河南洛陽 471003

任國印(1986-)，男，河南鹿邑人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)臨床學研究工作。

趙麗萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

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1672-688X(2015)02-0146-02