王 亭

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無癥狀死髓牙治療中根尖膿腫形成原因

Cause Analysis on Periapical Abscess in Treatment of Asymptomatic Devital Tooth

王 亭

目的 探討死髓牙根管治療中形成根尖周膿腫的原因。方法 選擇殘髓、殘冠或牙冠完整而無根尖周炎癥癥狀的死髓牙，經(jīng)常規(guī)的根管預(yù)備處理后，封入根管消毒藥物，而在復(fù)診時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的疼痛、腫脹的病例進(jìn)行病因分析。結(jié)果 無癥狀死髓牙根管治療中有164例病例出現(xiàn)疼痛和腫脹。結(jié)論 死髓牙根管治療中因操作不當(dāng)及全身系統(tǒng)疾病對根尖膿腫形成有直接影響。

死髓牙；根管治療；根尖周膿腫。

在臨床工作時(shí)常會遇到殘髓、殘冠及一些無疼痛癥狀的死髓牙治療，經(jīng)根管處理后而出現(xiàn)根尖部疼痛及腫脹現(xiàn)象，給臨床工作帶來許多困惑及麻煩，作者就我科近幾年來的病例進(jìn)行病因回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我科2007年5月至2013年5月共164例患者，其中男72例，女92例，年齡7～78歲，上頜牙齒88例，下頜牙齒76例。入選標(biāo)準(zhǔn)：殘髓、殘冠或各種原因引起的完整而無癥狀的死髓牙，多數(shù)是根管口開放無根管治療史的牙齒，經(jīng)根管常規(guī)的預(yù)備處理后，封入根管消毒藥物(常用甲醛甲酚液、樟腦酚液)而在要求的復(fù)診時(shí)間之內(nèi)出現(xiàn)局部的疼痛及腫脹的病例。在164例患者中，經(jīng)內(nèi)科確診的糖尿病人66例，因其他全身系統(tǒng)疾病(如風(fēng)濕病、變態(tài)反應(yīng)性疾病等)長期服用糖皮質(zhì)激素藥物28例，與其他系統(tǒng)疾病無關(guān)者34例，其余無系統(tǒng)疾病者36例。在治療前拍攝的X線牙片中有58例顯示有根尖病變，其中根尖周肉芽腫52例，根尖周囊腫6例，106例顯示根尖無骨質(zhì)改變。

1.2 治療方法 殘髓、殘冠及一些無疼痛癥狀的死髓牙，采用根管治療的常規(guī)法擴(kuò)大根管，先用細(xì)的根管銼疏通根管，測得根管長度，然后由細(xì)到粗?jǐn)U大，一般擴(kuò)大到30～35號，然后封入根管消毒藥物(甲醛甲酚液、樟腦酚液)。在本組164例異常病例中復(fù)診時(shí)間內(nèi)均有不同程度的疼痛，其中疼痛明顯的96例，同時(shí)有腫脹的82例。

2 結(jié)果

牙齒根管治療過程中引起癥狀加重的因素很多，與操作不當(dāng)、年齡、一些全身系統(tǒng)疾病及一些藥物的長期應(yīng)用有關(guān)。根據(jù)不同的年齡、不同的身體狀況，采取合理的治療措施、恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，可有效控制其發(fā)生。本組病例在首診后出現(xiàn)根尖部疼痛及腫脹，經(jīng)根管再處理、根管開放、膿腫切開引流、配合抗菌消炎藥物的應(yīng)用，對糖尿病患者同時(shí)積極進(jìn)行原發(fā)病的治療，長期應(yīng)用激素者內(nèi)科會診后停用或減量用藥，多數(shù)病例在3～5 d內(nèi)癥狀消失，兒童患者可能與自身解剖生理因素有關(guān)，發(fā)病急而愈合快。本組138例治愈，有26例殘根、殘冠且有根尖病變者采取拔牙措施，不同病情對比見表1。

表1 根尖膿腫合并不同因素對比

3 討論

根管治療期間可能發(fā)生不同程度的疼痛，由于根管預(yù)備時(shí)機(jī)械刺激、化學(xué)刺激，輕度的疼痛反應(yīng)時(shí)常會發(fā)生，但若疼痛較重或出現(xiàn)局部腫脹時(shí)稱之為診間痛[1]，即根管治療期間患者因臨床癥狀加重，而在約診時(shí)間內(nèi)急診治療，多在24～48 h內(nèi)就診。按照常規(guī)，根尖周急性炎癥時(shí)應(yīng)該開放引流，但此種病例開始并無根尖炎癥的臨床表現(xiàn)，無引流指征，所以臨床較難判斷是否根管應(yīng)開放引流。同時(shí)按照現(xiàn)代根管治療的新觀點(diǎn)，根管預(yù)備后不主張開放引流，它是通過機(jī)械的、化學(xué)的方法清除根管內(nèi)的壞死腐敗物質(zhì)及根管內(nèi)表面受細(xì)菌感染的牙本質(zhì)，就像外科的外傷清創(chuàng)縫合一樣，此時(shí)不應(yīng)開放，且大多數(shù)學(xué)者主張根管處理后可以一次性充填。發(fā)生此種病例的原因，作者認(rèn)為對根尖周組織的刺激與激惹，破壞了根尖周內(nèi)外的平衡狀態(tài)，與以下幾方面因素有關(guān)。

3.1 根管治療不當(dāng) 根管預(yù)備時(shí)手法過于粗暴，根尖預(yù)備器械超出根尖孔，壞死感染物壓入根尖周組織，引起根尖周的急性炎癥反應(yīng)[2]。②根管內(nèi)的炎性壞死組織沒有去除干凈而引起急性炎癥[3]。③多個(gè)根管或有側(cè)枝根管無法去除干凈。④根管測量誤差導(dǎo)致根管超預(yù)備。這些原因都可使根管內(nèi)及根尖周組織中的細(xì)菌產(chǎn)生有毒物質(zhì)，包括內(nèi)毒素、酶、炎癥介質(zhì)等的釋放，導(dǎo)致細(xì)胞組織的損傷、體液的滲出、細(xì)菌的大量繁殖與播散，當(dāng)根管引流不暢時(shí)即可引起局部的疼痛與腫脹[4]。

3.2 糖尿病患者 隨著糖尿病人呈逐年上升的趨勢，在口腔科的臨床工作中常常會遇到糖尿病人的根管治療，其疼痛和腫脹表現(xiàn)更明顯，且臨床上發(fā)現(xiàn)腫脹的不同特點(diǎn)：皮膚表面松軟，顏色粉紅，邊沿彌散且不局限。糖尿病可影響人體免疫系統(tǒng)的多種功能，并且與組織創(chuàng)傷愈合及免疫功能下降密切相關(guān)，導(dǎo)致根尖周病損范圍大、進(jìn)展快。同樣的根尖周組織感染，對糖尿病患者來說，細(xì)菌繁殖能力更強(qiáng)，毒性更大，這些毒力較強(qiáng)的細(xì)菌在根尖周組織，破壞人體本身就很脆弱的防御機(jī)制，產(chǎn)生較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，而產(chǎn)生疼痛及腫脹[5]。

3.3 長期使用糖皮質(zhì)激素者 因糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒、抗過敏、鎮(zhèn)痛作用，臨床應(yīng)用較為廣泛，全身或局部少量的應(yīng)用有利于感染控制，減輕毒性反應(yīng)，減少組織滲出。但當(dāng)某些系統(tǒng)疾病，如：風(fēng)濕病、變態(tài)反應(yīng)性疾病，長期或大量的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)可降低機(jī)體的防御能力，且因無抗菌作用而誘發(fā)感染擴(kuò)散，在根管治療中容易引起疼痛和腫脹。

3.4 兒童患者 因兒童自身的生理、解剖因素，抗病能力較差，加上治療中的不當(dāng)因素，容易引起臨床癥狀加重。

根管治療期間引起的疼痛和腫脹，其發(fā)生率不同的資料差別較大，約為10%左右。在臨床操作中要輕柔耐心，防止造成醫(yī)源性的感染加重。同時(shí)還要使用現(xiàn)代根管治療的新方法、新技術(shù)、新藥物，把壞死組織及具有感染性的牙本質(zhì)去除干凈。對于本文列舉的糖尿病人、長期使用糖皮質(zhì)激素者及兒童患者，這些機(jī)體防御能力較差者，還要先開放引流，再行封藥、擴(kuò)管、充填的分次治療方法，避免或減少疼痛和腫脹的發(fā)生。

[1] 唐仲良.王芳.梅林.3種不同根管預(yù)備方法對老年人根管治療約診間痛的影響[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,31(5):493-495.

[2] 張鶯.根管治療出現(xiàn)牙體不適的原因分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(12):120-121.

[3] 林南雁.高學(xué)軍.感染根管一次性根管治療的短期療效分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,41(9):525-528.

[4] 王曉儀.朱亞琴.現(xiàn)代根管治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:93-95.

[5] 李文薈，郭莉，任肖華，等.糖尿病患者根管治療后臨床療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011，39(6):1169-1171.

2014-06-29

新安縣人民醫(yī)院口腔科，河南新安 471800

王亭(1961-)，男，河南新安人，主治醫(yī)師，從事口腔臨床工作。

R781.3

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1672-688X(2015)02-0129-02