張熙

·睡眠醫(yī)學大論壇·

神經(jīng)系統(tǒng)疾病與快速眼球運動睡眠行為異常

張熙

主講者為中國人民解放軍總醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科專家、中國睡眠研究會副理事長、主任醫(yī)師、教授

正常人的睡眠呈周期性。每個周期由非快速眼球運動(Non-rapid Eye Movement,NREM)睡眠及其隨后的快速眼球運動(Rapid Eye Movement,REM)睡眠組成。通常每晚有3～5個這樣的NREM/REM睡眠周期。正常人REM睡眠期有三個特點：1)低電壓混合頻率腦電波；2)快速眼球運動；3)低下頦肌電張力。

異態(tài)睡眠是發(fā)生在入睡時、睡眠期間或從睡眠中醒來時的各種令人不愉快的生理事件或體驗，包括NREM異態(tài)睡眠(意識模糊性覺醒、睡行癥、睡驚)、REM異態(tài)睡眠(RBD、夢魘、復發(fā)性孤立性睡癱)和其他異態(tài)睡眠(睡眠相關性分離性障礙、睡眠遺尿、爆炸頭綜合征、睡眠相關性幻覺、睡眠相關飲食障礙等)。

快速眼球運動睡眠行為異常(REM Sleep Behavior Disorder，RBD)是異態(tài)睡眠的一種，是發(fā)生在REM睡眠期的異態(tài)睡眠，特點是在REM睡眠期缺少正常肌張力遲緩表現(xiàn)，伴隨帶有暴力性質(zhì)的夢境扮演行為。夢中肢體和身體動作通常表現(xiàn)為某種暴力形式(如敲擊墻壁、踢腿)，并且可伴隨特征性的情緒語言。運動與夢境內(nèi)容有關(“踢襲擊者”)，但病人從事件中喚醒后，對事件期間所發(fā)生的和夢到的內(nèi)容可記得或不記得。事件可導致病人或床伴的嚴重傷害，通常每周發(fā)作3～4次。由于是在REM睡眠期間發(fā)作，多見于凌晨時段(后半夜)，男性病人多于女性，絕大部分是在50歲后發(fā)病。

RBD多導睡眠圖(PSG)特點：同步視頻PSG檢查是確診RBD的金標準，最顯著的PSG特征可表現(xiàn)緊張性和時相性異常的肌電活動。R睡眠期持續(xù)肌電活動(緊張性活動)定義為：一幀REM睡眠記錄中，至少50%以上時間記錄到頦肌電振幅高于NREM睡眠期最小振幅。REM睡眠期多發(fā)短暫肌電活動(時相性活動)定義為：30 sREM睡眠記錄幀中，分成10個3 s小幀，至少5個小幀(50%)含有爆發(fā)的短暫肌電活動，且多發(fā)短暫肌電活動爆發(fā)性持續(xù)時間為0.1～5.0 s，振幅至少為基礎肌電波幅的4倍。其他PSG表現(xiàn)包括周期性肢體運動、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠呼吸障礙等。

依據(jù)國際睡眠障礙疾病分類第二版，RBD診斷標準為：1)存在無肌張力弛緩的REM睡眠：EMG呈現(xiàn)過度持續(xù)或間歇頦肌電張力升高，或過多時相性頦肌電，或(上肢或下肢)肢體EMG顫搐。2)至少存在下列中一項：i.睡眠相關性損傷，潛在的傷害，或破壞性行為史。ii.PSG監(jiān)測記錄到異常REM睡眠行為。3)REM睡眠期間EEG沒有癲癇樣活動，并且RBD能明顯的與任何現(xiàn)存的REM睡眠相關障礙鑒別。4)睡眠紊亂不能用其他睡眠疾病、內(nèi)科或神經(jīng)疾病、精神更好的解釋。

RBD鑒別診斷包括睡眠相關性癲癇發(fā)作，睡眠周期性肢體運動，睡行癥，睡驚，意識模糊性覺醒，夜間驚恐發(fā)作，夢魘，和創(chuàng)傷后精神障礙(PTSD)。夜間癲癇發(fā)作常發(fā)生在NREM睡眠期，典型的癲癇行為較RBD刻板并且相對簡單，視頻腦電圖有助于鑒別。與RBD相比，睡行癥(及其變異型)發(fā)生在慢波睡眠期(N3睡眠期)，因此最常見于夜晚的第一階段睡眠(前半夜)。與RBD不同，大多數(shù)患睡行癥的成人在兒童期有發(fā)作史。當從睡行癥或睡驚發(fā)作期間喚醒病人，其意識相當混亂并且缺少夢境記憶，即便對內(nèi)容有記憶通常也是不像典型的夢境那樣生動復雜。夢魘和創(chuàng)傷后精神障礙可能與暴力或恐怖夢境內(nèi)容有關，并且可從睡眠中覺醒。不過，復雜性身體運動在這些疾病中不常見。

RBD與神經(jīng)變性疾病之間的關系：神經(jīng)變性疾病主要包括Alzheimer(AD)病、額顳葉萎縮(代表病Pick病)、帕金森綜合征(PDS)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)、進行性核上性麻痹(PSP)。大量的臨床研究表明RBD與神經(jīng)系統(tǒng)變性病密切相關，其癥狀常出現(xiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)變性病之前，被認為可能是神經(jīng)系統(tǒng)變性病的早期生物學標志，是神經(jīng)變性病的臨床特征或表現(xiàn)，是神經(jīng)系統(tǒng)變性病發(fā)展過程的一個階段。約1/3的PD患者存在RBD，90%的MSA患者有RBD，50%～80%的路易體癡呆患者有RBD，13%～30%的PSP患者存在RBD。RBD的出現(xiàn)有助于神經(jīng)變性病的早期診斷。

RBD的病因及機制目前尚不十分清楚。臨床上將與神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他可能原因不相聯(lián)系的稱為特發(fā)性RBD，與替他疾病或原因相關的稱為繼發(fā)性或癥狀性RBD，常見的包括腦干損傷或腫瘤、腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、炎性腦病、抗抑郁藥或咖啡因的使用等。由于腦干損傷導致的RBD診斷標準為：1)RBD發(fā)病時間與腦損傷相關。2)RBD發(fā)病應符合腦干損傷導致的其他癥狀。3)損傷部位應位于調(diào)節(jié)快速眼動睡眠的已知的腦區(qū)內(nèi)。4)RBD的緩解或改善與損傷病灶的消失有關。5)RBD不能由另一種疾病更好的解釋。

由美國睡眠醫(yī)學會實踐標準委員會(the Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine)組織，基于已經(jīng)發(fā)表文獻系統(tǒng)綜述后形成的治療RBD臨床實踐指南已經(jīng)頒布。RBD治療首先也是最重要的，是采取環(huán)境預防措施，包括同床睡眠者分居在不同的臥室，關閉或鎖緊臥室門窗，移除帶有尖銳棱角的家具，以及在病人床架、接觸的墻壁四周和地板加用氣墊或軟襯墊。

最有效的治療RBD的證據(jù)是使用氯硝西泮(clonazepam)。入睡前30 min服用氯硝西泮0.5～2 mg(≤4 mg)可以使大約80%～90%的RBD病人獲得滿意療效。氯硝西泮可明顯減低發(fā)作頻率或嚴重程度，但通常并不能完全清除REM睡眠肌肉張力弛緩消失現(xiàn)象。藥物也不能減少REM睡眠數(shù)量。氯硝西泮半衰期30至40小時，會導致早上困倦，意識混亂，運動失調(diào)或記憶功能障礙，也可能增加跌倒的風險或使OSA惡化。

(李燕 整理)