Chad Ruoff

·睡眠醫(yī)學(xué)大論壇·

睡眠與肥胖的相互關(guān)系

Chad Ruoff

主講者為美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院睡眠科學(xué)和醫(yī)學(xué)中心臨床助理教授、睡眠醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)(Fellowship Program)副主任；睡眠醫(yī)學(xué)、肥胖醫(yī)學(xué)和內(nèi)科學(xué)醫(yī)師；美國注冊多導(dǎo)睡眠技師

肥胖會增加多種疾病的患病風(fēng)險，如高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、冠心病、卒中、膽囊疾病、骨關(guān)節(jié)炎、睡眠呼吸暫停以及某些癌癥。作為睡眠醫(yī)生，臨床中除了關(guān)注睡眠癥狀之外，還應(yīng)該重視肥胖對睡眠的影響，并且與患者討論、制定相應(yīng)的減肥計劃。

研究顯示，68.5%的美國成年人BMI處于25～30，BMI≥30者高達34.9%，而BMI≥40者可達到6.4%；青少年的肥胖患病率也達到了16.9%。2003-2004年，60歲以上女性的肥胖患病率為31.5%，而這一數(shù)值在2011-2012年已上升至38%。此外，對于兒童肥胖應(yīng)予以額外關(guān)注，以避免其繼續(xù)發(fā)展為成年肥胖患者。

1 能量攝入

自1971年至2000年，美國人日均熱量攝入量呈顯著增加趨勢。男性日均熱量攝入由2,450千卡增加至2,618千卡；女性日均熱量攝入從1,542千卡至1,877千卡。調(diào)查顯示，在1999年至2000年的10年期間，服用他汀類藥物者的能量攝入少于未服用他汀類藥物者(每日2000千卡vs每日2179千卡)。然而，隨著時間推移，二者之間的差異逐漸縮小。2009年至2010年，未服用他汀類藥物者的熱量攝入較前無顯著差異；而服用他汀類藥物者在此期間的熱量攝入比1999年至2000年高出了9.6%，脂肪攝入增加了14.4%。與未服用他汀類藥物者相比，服藥者BMI升高較多。由此提示，患者服用他汀類藥物時，考慮到藥物存在保護性作用，反而易于忽視飲食控制。

2 運動量和睡眠時間

過去20年中，美國民眾的運動量呈下降趨勢。51.7%的女性和43.5%的男性報告在業(yè)余時間沒有任何體育活動；自我報告的睡眠時間減少了1～2 h；睡眠時間少于5 h者所占比例由1.7%上升至2.4%，睡眠時間5～6 h者所占比例由19.7%上升至26.7%。睡眠時間的改變可能與工作和光照的影響有關(guān)，也受近年電子用品、社交媒體等新生事物影響。

3 倒班工作、睡眠時間和肥胖

倒班工作對身體健康可能造成諸多影響，如心血管疾病、糖尿病、胃腸道疾病、情緒紊亂、腫瘤等。美國全職工作的人群中15%為倒班工作者。睡眠時間不足(<6 h)易見于固定夜班工作和“早-晚-夜”三班倒的群體。與白天工作相比，肥胖(BMI≥30)更常見于夜班工作者(包括男性和女性，校正年齡和社會經(jīng)濟因素后)。一項比較有趣的發(fā)現(xiàn)是，在中國，睡眠時間不足(<6 h)易見于肥胖男性。推測該結(jié)論可能與具體的實驗設(shè)計有關(guān)。

睡眠時間和死亡率之間的關(guān)系呈U型曲線，即睡眠時間7～8 h相應(yīng)的死亡率最低，睡眠時間過少或過長則死亡率增加。調(diào)查顯示，睡眠時間小于5 h者，肥胖風(fēng)險增加2倍；睡眠時間5～6 h者，肥胖風(fēng)險增加57%。

4 肥胖、睡眠和內(nèi)分泌

肥胖、睡眠參數(shù)改變(包括睡眠疾病)可影響內(nèi)分泌功能，如瘦素(leptin)和胃饑餓素(ghrelin)。瘦素是一種產(chǎn)生飽食感的激素，與下丘腦受體相互作用，可抑制食欲、控制體重和脂肪分布。瘦素水平與進食緊密相關(guān)，在清晨最低，白天逐漸增加，直至夜晚達到最高水平。胃饑餓素是具有促進食欲作用的肽類，主要由胃部分泌。胃饑餓素的水平在白天進食前增多，進食后減少；夜間呈先升高、后降低的趨勢。肥胖患者的胃饑餓素減少，瘦素增加，出現(xiàn)“瘦素抵抗”現(xiàn)象，即瘦素水平雖高，但敏感性下降的情況。然而，瘦素抵抗存在一定特異性，瘦素對免疫調(diào)節(jié)和交感興奮作用等其他功能仍保持正常。因此，肥胖患者的瘦素水平偏高可能是交感神經(jīng)功能異常引起高血壓的部分原因，并且可能是心血管疾病的獨立危險因素。流行病學(xué)調(diào)查和實驗室研究均發(fā)現(xiàn)，睡眠時間過短與瘦素減少、胃饑餓素增加相關(guān)。其影響特點是促使機體對高熱量食物的食欲增加，如甜食、咸食、含淀粉的物質(zhì)；而對蔬菜、水果和高蛋白食物的食欲無影響。其結(jié)果是，睡眠時間過短造成的食欲改變會進一步影響體重；導(dǎo)致白天困倦，使體育活動和能量消耗進一步減少；為對抗白天困倦，主動增加熱量攝入；增加了夜間清醒期間的進食時機。

5 睡眠受限、慢波睡眠和血糖調(diào)節(jié)

睡眠質(zhì)量差可增加2型糖尿病的患病風(fēng)險；睡眠受限可能顯著損傷糖耐量；如果整夜選擇性剝奪慢波睡眠，可導(dǎo)致胰島素敏感性明顯降低，而胰島素分泌量并無代償性增加；睡眠質(zhì)量差(如慢波睡眠減少)可能增加糖尿病風(fēng)險。

6 胃饑餓素、瘦素和OSA

睡眠呼吸暫停的胃饑餓素水平可能較高。OSA患者接受CPAP治療后僅2 d，胃饑餓素水平即出現(xiàn)降低。OSA和瘦素之間的相關(guān)性尚無一致結(jié)論。睡眠呼吸暫停相關(guān)性低氧血癥可能與高瘦素水平相關(guān)。OSA的嚴重性對非肥胖、非高血壓人群的瘦素水平也可能存在影響。多項研究顯示，CPAP治療后瘦素水平降低，但BMI無明顯變化?？梢姡⒎撬蠴SA患者在使用CPAP治療后都能夠減輕體重。

7 白天過度嗜睡(EDS)、代謝異常和心血管疾病

20%的成年人有白天嗜睡的困擾。EDS可能與卒中和冠心病的發(fā)病率相關(guān)。近期研究顯示EDS不是心血管疾病的獨立危險因素。睡眠時間過短、睡眠紊亂和節(jié)律紊亂可能都與白天困倦、代謝異常和心血管疾病相關(guān)。出現(xiàn)白天嗜睡時，需要評價相關(guān)的內(nèi)科、精神和睡眠疾病。EDS的危險因素包括(由高到低)：1)抑郁。年輕人中更明顯，并且EDS與抗抑郁藥物使用無相關(guān)性；2)BMI；3)年齡；4)睡眠時間；5)糖尿??；6)吸煙；7)睡眠呼吸暫停。多數(shù)睡眠醫(yī)生在臨床中遇到EDS癥狀時，首先會考慮睡眠呼吸暫停。然而，從一組數(shù)據(jù)可以看出，睡眠呼吸暫停的患者中(AHI≥5)，僅22.6%的女性和15.5%的男性存在EDS。需要注意的是，睡眠呼吸暫停只是EDS的第6位危險因素，臨床工作中需要全面考慮EDS的病因。

8 失眠、OSA和肥胖

精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量差和肥胖是慢性失眠發(fā)病的顯著危險因素。安排在就寢前3 h以上的中等強度有氧運動可能減少睡前焦慮，對慢性原發(fā)性失眠可起到幫助作用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，OSA與高血壓、心血管疾病、卒中、2型糖尿病和代謝綜合征存在獨立相關(guān)性?？紤]到肥胖是OSA的主要危險因素，而且是能夠得以糾正的因素，臨床中應(yīng)該告知患者于OSA和肥胖的相關(guān)信息。

8.1 OSA患者中，肥胖者高達75%；超過70%的肥胖者患OSA；女性多囊卵巢綜合癥合并肥胖的患者中，至少70%存在OSA；超過86%的2型糖尿病合并肥胖的患者存在OSA。一項為期5年的研究顯示，OSA的嚴重性與BMI增長呈正相關(guān)。AHI為5～15/h者平均BMI增加0.22 kg/m2，AHI≥15/h者平均BMI增加0.51 kg/m2。體重增加的同時會進一步加重OSA，二者即形成了惡性循環(huán)。

8.2 研究顯示，體重降低10%，AHI降低26%；體重減少20%，AHI減少48%；BMI增加10%，AHI增加32%。這些信息可以幫助患者建立減重的信心和期待，能夠促進其更好地控制體重

8.3 對于OSA合并肥胖的患者而言，尚未形成一致的首選治療方案。減重、CPAP或者“CPAP+減重”都是可供選擇的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，與減重或CPAP相比，“CPAP+減重”并未降低CRP水平；不過依從性良好的“CPAP+減重”治療與CPAP或減重治療相比，能更好地控制血壓。雖然體重減輕10%或20%的效果非常明顯，但是通常難以達成。事實上，體重只要穩(wěn)定減輕3%～5%，即可產(chǎn)生具有臨床意義的改變(甘油三酯、血糖、糖化血紅蛋白、發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險)。體重減輕得越多，獲益也就越大(如降低血壓、改善LDL-C和HDL-C，減少降壓藥、降脂藥和降糖藥的用量，進一步降低甘油三酯和血糖)。不過，在減重過程中，機體的代謝率會相應(yīng)降低以避免脂肪流失，這一現(xiàn)象既加重了減重難度，也增加了財政負擔(dān)。2009年首個關(guān)于減重和OSA的隨機、前瞻性隊列研究。實驗觀察了中重度男性O(shè)SA患者接受極低熱量飲食(VLCD)治療后的變化。研究發(fā)現(xiàn)，9周后受試者平均體重減少19.8 kg，AHI減少23/h；1年后受試者平均體重減少12 kg，AHI減少17/h。其中10%的受試者在一年后OSA消失；48%的受試者不再需要CPAP治療；19%的受試者的高脂血癥得以控制；50%的受試者胰島素抵抗好轉(zhuǎn)；52%的受試者代謝綜合征得以改善；22%的受試者減少了降壓藥物的用量。VLCD的不良反應(yīng)有口干、便秘、眩暈、痛風(fēng)、ALT升高等；9周后，這些不良反應(yīng)消失。其他不良反應(yīng)包括腹瀉、頭疼、惡心嘔吐、抽搐、疲勞、饑餓、視覺紊亂、寒冷感、脫發(fā)、膽結(jié)石，均呈是一過性出現(xiàn)。

另一項研究針對輕度肥胖的OSA患者，在12周VLCD之后監(jiān)督其改善生活方式，觀察1年、2年和4年后的AHI和預(yù)后情況。研究發(fā)現(xiàn)，1年后的AHI減少3.7/h，體重減輕8.3 kg；2年后AHI減少4.1/h，體重減少4.5 kg；4年后AHI減少5.8/h，體重減少6.1 kg。對基線平均AHI為44.7/h，體重為105.3 kg的肥胖OSA患者進行藥物減重,結(jié)果顯示，8周后平均AHI減少16.3/h，體重減輕3.7 kg；28周后平均AHI減少14.9、h，體重減低6.5 kg。

9 減重策略的選擇

攝入以優(yōu)質(zhì)養(yǎng)分的食物，如高蛋白、低碳水化合物、低脂肪的食物。可考慮每日四餐。嚴格控制每日總攝入量，目標應(yīng)低于估算的熱量需求，如在估算熱量基礎(chǔ)上減少500 kcal?？倲z入量可參考低卡路里飲食和極低卡路里飲食。低卡路里飲食小于1 200 kcal/d，極低卡路里飲食小于800 kcal/d。出于安全考慮，極低卡路里飲食僅限于特定環(huán)境和醫(yī)學(xué)監(jiān)護下進行。

運動方面以中等強度的有氧運動為主。以保持體重為目的，每周需保持150分鐘的中等強度有氧運動。以減輕體重為目的，每周需保持200～300分鐘的中等強度有氧運動。鼓勵患者邁出規(guī)律運動的第一步，設(shè)立適當目標，如1萬步/天?？山柚嫴狡?、手機APP等工具，通過網(wǎng)絡(luò)互動、比賽等方式，提高運動積極性和持續(xù)性。

(段瑩 整理)