Patrick Strollo

·睡眠醫(yī)學大論壇·

睡眠醫(yī)學的未來模式

Patrick Strollo

主講者為國際著名的內(nèi)科學、呼吸病學與睡眠醫(yī)學專家，前美國睡眠醫(yī)學會主席(2010-2011年)，美國胸科學會資深會員，美國匹茨堡大學臨床醫(yī)學與轉化醫(yī)學教授，美國匹茨堡大學醫(yī)學院睡眠醫(yī)學中心主任

睡眠醫(yī)學的發(fā)展得益于多位學者對睡眠進行的相關研究。早期的睡眠研究主要集中在睡眠實驗室內(nèi)，其中Nathaniel Kleitman和William Dement提出了與“做夢”相關的重要發(fā)現(xiàn)REM睡眠。在其基礎上，研究者進一步發(fā)現(xiàn)，睡眠中會出現(xiàn)呼吸中止的現(xiàn)象，即睡眠呼吸暫停，從而引發(fā)了之后睡眠相關的一系列研究。早先的睡眠呼吸暫停患者只能選擇氣管切開術作為治療方法，直到1981年，Colin Sullivan教授發(fā)明了可以替代氣管切開術用于治療睡眠呼吸暫停(OSA)的新方法——持續(xù)氣道正壓通氣，即CPAP。此外，他還將多導睡眠監(jiān)測技術(PSG)由實驗室引用至臨床，成為睡眠呼吸暫停診斷和評估嚴重程度的重要工具。

隨著越來越多睡眠實驗室的建立，越來越多的睡眠疾病得以被發(fā)現(xiàn)。目前，約有5千萬-7千萬美國人遭受睡眠疾病的困擾，包括睡眠呼吸障礙、慢性失眠、不寧腿綜合征、倒班障礙等。睡眠疾病的患者還常見合并其他慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病等。除了睡眠本身的癥狀以外，這些睡眠疾病會造成白天嗜睡、生活質(zhì)量下降、易出現(xiàn)交通事故等問題。兒童可以表現(xiàn)為學習成績受影響、注意力缺陷多動障礙(ADHD)和行為問題。

在美國，OSA造成了嚴重的經(jīng)濟負擔：據(jù)估算，未治療的中重度OSA導致的年度經(jīng)濟花費高達650億至1650億美元，其中既包括醫(yī)療保險方面的支出和社會安全方面的花費。資料顯示，從1997年至2007年，美國實施睡眠監(jiān)測的數(shù)量和CPAP治療的數(shù)量呈持續(xù)增長。僅2007年，美國聯(lián)邦政府為睡眠監(jiān)測和CPAP治療支付的費用為4億5千5百萬(基于不同的保險類型，該費用的受益者多為65歲以上的人群)。

1 改變的必要性

考慮到這些現(xiàn)狀，我們需要改變理念。首先，要改變對OSA的認識。既往多將OSA視為急性疾病，事實上，OSA應該屬于慢性疾病的范疇。慢性疾病要重視疾病管理。雖然CPAP是對OSA最有效的手段，但是必須整夜使用才能最大獲益。設計CPAP的初衷是管理呼吸暫停，而不是治愈或者根治。其次是監(jiān)測方式的改變。目前在美國、西歐和加拿大已大力推廣使用實驗室外睡眠監(jiān)測，即OCST。OCST側重于監(jiān)測呼吸暫停方面的數(shù)據(jù)，而不是腦電信息。其優(yōu)勢在于費用低、人性化(患者得以家中睡眠)、減少了對診所的設施要求。缺點是無法獲得睡眠信息，并且存在假陰性的可能，有時需要重新進行實驗室內(nèi)PSG。

有研究進行了“實驗室內(nèi)PSG和實驗室內(nèi)壓力滴定”與“家庭監(jiān)測和autoPAP治療”兩種不同診治流程的有效性和對預后的影響。發(fā)現(xiàn)兩種診治流程在癥狀改善和PAP依從性方面，結果是一致的，此外，家庭診治組的PAP依從性更高。因此，家庭監(jiān)測和autoPAP治療有著更廣泛的應用前景。

從2008年-2015年的數(shù)據(jù)可見，全美睡眠中心床位增長率呈下降趨勢。匹茲堡大學2012-1015年實驗室內(nèi)監(jiān)測每月呈輕度降低，而家庭監(jiān)測數(shù)量顯著增加，目前為每月200多例。

2 睡眠疾病應如何管理？

2006年醫(yī)療保健支出占到了美國GDP的16%，而2015年該比例達到了20%?，F(xiàn)有醫(yī)療保險系統(tǒng)在支付費用時僅參照檢查流程和項目，而未考慮到疾病管理的效果。因此，我們需要改變支付方式，更多地關注治療后帶來的價值和預后情況。疾病管理應達到3個目的：改善預后、降低花費、提高患者參與度。

睡眠疾病的管理需要一個綜合團隊：包括實驗室內(nèi)外的診斷；DME提供呼吸治療設備；口腔科、耳鼻喉科、行為醫(yī)學的治療；家庭醫(yī)生和睡眠?？漆t(yī)師的隨訪以及公眾和專科教育。

3 睡眠醫(yī)學的未來

4P醫(yī)學模式是涉及遺傳學、基因組學、蛋白質(zhì)組學、系統(tǒng)生物學、現(xiàn)代計算機技術和新興技術的新模式，以可預測(Predictive)、個體化(Personalized)、疾病預防(Preventative)、共同參與(Participatory)為目的。

精確醫(yī)療，即根據(jù)患者基因、所處環(huán)境和生活方式進行個體化治療和疾病預防的醫(yī)學模式。

目前匹茲堡大學有一個項目將臨床信息、人口學信息、經(jīng)濟信息和遺傳學/基因組學信息匯總，建立一個大型數(shù)據(jù)庫，力求找出現(xiàn)有信息的預測意義，計算出預后和花費之間的最佳性價比，通過數(shù)據(jù)挖掘測試新模型，通過機器學習發(fā)展新型醫(yī)療模式。

以OSA為例，其生理表型可以分為4種。那么，在選擇治療方式時應根據(jù)表型各有側重。1)上氣道阻塞型，考慮持續(xù)正壓通氣、口腔矯治器和上氣道手術治療；2)低覺醒閾值型，可考慮加用鎮(zhèn)靜安眠藥物；3)高環(huán)路增益型，考慮使用氧療或乙酰唑胺降低環(huán)路增益，或使用伺服式通氣設備；4)上氣道反應型，考慮單側頦舌神經(jīng)電刺激。

為了增加患者的參與度，一些網(wǎng)站開發(fā)了OSA篩查和管理的功能，從而提高患者的參與意識，如my apnea.org和patient-centered outcomes and coordinated-care management項目，有助于提高患者的自我管理和治療滿意度。另外，穿戴式設備的發(fā)展為患者自我評估和管理提供了便捷條件，前景廣闊。

總之，睡眠是一門年輕的學科，今后必將持續(xù)發(fā)展。未來的睡眠醫(yī)學將從注重診斷和數(shù)量的模式轉變?yōu)樽⒅貎r值和預后的模式。這是不可避免，且充滿挑戰(zhàn)的改變過程。精確醫(yī)療和新型技術的發(fā)展對今后睡眠疾病的管理將大有裨益。

(段瑩 整理)