王魯寧

·睡眠醫(yī)學(xué)大論壇·

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的睡眠障礙表現(xiàn)

王魯寧

主講者為中國人民解放軍總醫(yī)院老年神經(jīng)科主任、中國老年保健協(xié)會老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會副主任委員，主任醫(yī)師，教授

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer，AD)病、額顳葉萎縮(代表病Pick病)、帕金森綜合征(PDS)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)、進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)等。神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患者常有睡眠障礙的主訴，對臨床睡眠醫(yī)生來說有關(guān)這些疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識是必不可少的。下面對主要的神經(jīng)變性疾病有可能出現(xiàn)的睡眠問題進(jìn)行簡述。

1 阿爾茨海默病AD

阿爾茨海默病(AD)是最常見導(dǎo)致癡呆的原因，其特點(diǎn)是進(jìn)行性智力減退，常伴日落綜合征，即日間活動少，夜間活動增多，在夜晚出現(xiàn)行為異常和激越情緒的惡化?？赡艹霈F(xiàn)的睡眠問題主要是睡眠結(jié)構(gòu)紊亂(早期表現(xiàn)為N3期減少，晚期表現(xiàn)為REM睡眠減少、REM潛伏期增加)，無規(guī)律睡眠-清醒和阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)，較少出現(xiàn)快速眼球運(yùn)動睡眠行為異常(RBD)。一旦出現(xiàn)睡眠問題，會加重其認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。出現(xiàn)睡眠障礙的機(jī)制可能為：1)額/顳葉邊緣結(jié)構(gòu)萎縮。2)橋腦/延髓上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。3)可能是精神癥狀之一，如抑郁、激惹、幻覺等，隨癡呆程度加重而機(jī)率增多。治療上可選擇膽堿酯酶抑制劑(安理申)、興奮性氨基酸拮抗劑(美金剛)，用于改善AD患者的認(rèn)知功能，建議早晨服用以使其對睡眠的影響最小化。合并OSA的患者，可接受CPAP治療，以改善睡眠質(zhì)量和情緒，也可減緩認(rèn)知功能的下降。

2 肌萎縮側(cè)索硬化

ALS是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞及錐體束，以肌無力、肌萎縮、肌束震顫、延髓麻痹和錐體束征等為臨床表現(xiàn)?；疾÷始s5/10萬，男性多見，平均發(fā)病年齡約56歲。迄今尚無有效治愈方法，平均生存期僅3～5年?？赡艹霈F(xiàn)的睡眠問題主要包括失眠、睡眠呼吸障礙、睡眠相關(guān)運(yùn)動障礙等。據(jù)統(tǒng)計，35%的ALS患者可能出現(xiàn)失眠伴抑郁，與多種因素有關(guān)，如疾病災(zāi)難性創(chuàng)傷導(dǎo)致的情緒障礙，翻身和改變體位困難，肌肉痙攣，肌束震顫和呼吸困難等。44%的ALS患者早期即可出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，包括阻塞性睡眠呼吸暫停和中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，以中樞性睡眠呼吸暫停綜合征為主，并能引起夜間血氧飽和度明顯下降。其機(jī)制主要包括：1)ALS患者相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，呼吸中樞神經(jīng)元放電頻率減低，不能充分刺激呼吸肌，導(dǎo)致肺通氣能力下降。2)呼吸肌張力下降甚至無力，導(dǎo)致肺泡通氣量下降。ALS常出現(xiàn)的睡眠相關(guān)運(yùn)動障礙包括周期性肢體運(yùn)動障礙、不寧腿綜合征、睡眠相關(guān)痛性痙攣等。

3 PDS

包括原發(fā)性帕金森病(PD)和PD疊加障礙，PD是一種多巴胺能神經(jīng)元(黑質(zhì)等)缺失的慢性神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩(肢體活動緩慢)、運(yùn)動不能(不能活動)、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢不穩(wěn)并且對左旋多巴(levodopa，LD)反應(yīng)良好。PD患者通常單側(cè)起病，運(yùn)動遲緩，面部表情僵硬(面具臉)伴瞬目減少和語音低沉單調(diào)，步態(tài)緩慢，步幅減小。50%的PD患者存在失眠，表現(xiàn)為入睡困難和易醒，15%～17%的患者通常在PD癥狀出現(xiàn)之前存在RBD，15%～50%的PD患者存在日間嗜睡，還有部分患者存在阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)?？捎妹蓝喟?、金剛烷胺、普拉克索等治療，治療PD的藥物可能使日間嗜睡加重，該病的發(fā)展過程才是PD患者出現(xiàn)日間嗜睡的主要原因。合并RBD的患者可加用氯硝西泮，合并OSA的患者可同時進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療。

4 路易體癡呆(dementia with Lewy bodies，LBD)

路易體癡呆指神經(jīng)元內(nèi)含有路易小體、α突觸核蛋白和泛素蛋白的一種類型的癡呆。這種疾病患者由于膽堿能神經(jīng)元缺失引起認(rèn)知功能障礙，由于多巴胺能神經(jīng)元缺失引起帕金森癥。主要的臨床表現(xiàn)包括：波動性認(rèn)知功能障礙、帕金森樣癥狀和體征、反復(fù)出現(xiàn)的生動視幻覺和直立性低血壓，并對多巴胺阻滯劑異常敏感，使用時會出現(xiàn)致命性強(qiáng)直。50%～80%的患者可出現(xiàn)RBD，有助LBD的早期診斷。

5 MSA

MSA與PD、LBD統(tǒng)稱為α突觸核蛋白病。MSA是一組由帕金森綜合征(肌強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動遲緩和姿勢不穩(wěn))、自主神經(jīng)障礙(勃起功能障礙、尿潴留、便秘、直立性低血壓)、小腦功能障礙(行走不穩(wěn)、言語含糊)、錐體束功能障礙的神經(jīng)退行性疾病。MSA包括3種不同的類型：黑質(zhì)紋狀體變性、橄欖腦橋小腦萎縮、進(jìn)行性自主神經(jīng)功能受損。70%的患者可出現(xiàn)睡眠紊亂，主要表現(xiàn)為睡眠片段化；80%～95%的患者可出現(xiàn)RBD，且RBD可先于臨床發(fā)病，有助于MSA的診斷；MSA患者通常合并OSA并且夜間喘鳴加重，也可存在中樞性呼吸暫停、夜間肺泡低通氣和陳-施呼吸，特別是那些以自主功能障礙為主的患者。對MSA患者多是采用支持性治療，對多巴胺前體治療的反應(yīng)短暫或無效；伴喘鳴的患者一般采用氣管切開術(shù)或CPAP治療(仍會發(fā)生夜間猝死)；伴OSA的患者可用CPAP治療。

6 進(jìn)行性核上性麻痹

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)以垂直凝視麻痹、顯著睡眠維持障礙性失眠(比AD更嚴(yán)重)和夜尿為特征，對多巴胺能藥物無應(yīng)答。大于50%的PSP患者存在睡眠障礙，失眠最常見，比AD或PD更嚴(yán)重，PSG表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、夜間覺醒增多、清醒次數(shù)增加、REM睡眠減少和REM潛伏期延長，REM睡眠垂直眼球運(yùn)動缺失、水平眼球運(yùn)動存在但減慢。導(dǎo)致失眠的因素主要為長期臥床、移動困難和夜尿頻繁。約13%～30%的PSP患者存在RBD，發(fā)生于PSP剛發(fā)病或發(fā)作不久后，有助于PSP的早期診斷。

睡眠障礙與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病關(guān)系密切，因此，認(rèn)識睡眠障礙與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病之間的關(guān)系有助于進(jìn)一步了解神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的發(fā)生、發(fā)展及病理生理特點(diǎn)，有效解決神經(jīng)變性疾病患者的睡眠障礙問題，能大大提高患者的生存質(zhì)量。

(李燕 整理)