Chad Ruoff

·睡眠醫(yī)學大論壇·

失眠的治療策略

Chad Ruoff

主講者為美國斯坦福大學醫(yī)學院睡眠科學和醫(yī)學中心臨床助理教授、研究生培訓(Fellowship Program)副主任；睡眠醫(yī)學、肥胖醫(yī)學和內(nèi)科學醫(yī)師；美國注冊多導睡眠技師、醫(yī)學博士

失眠是臨床最常見的睡眠疾病，約有25%的成年人表示對自己的睡眠不滿意，10%～15%的成年人失眠問題影響其日間狀態(tài)。

失眠是指在適宜的睡眠時機和睡眠環(huán)境中，持續(xù)出現(xiàn)的入睡困難、睡眠維持困難、易醒或睡眠質(zhì)量差，并且導致日間功能受損。

失眠的危險因素包括老年、女性(特別是在絕經(jīng)后和圍絕經(jīng)期)、內(nèi)科和精神疾病、吸煙、酒精和咖啡因攝入和藥物使用等。需要注意的是，失眠可能是某些藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，如抗抑郁藥、減充血劑、心血管系統(tǒng)用藥等。因此詳細回顧用藥史十分重要。

多數(shù)情況下，失眠呈慢性病程。70%患者的失眠持續(xù)1年，50%可持續(xù)3年。失眠可增加抑郁、高血壓的患病風險，影響出勤和工作能力，增加醫(yī)療費用，并且更易出現(xiàn)藥物依賴(包括處方藥和非處方藥)。例如，失眠患者在3～5年內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥可能性增加4倍，患焦慮癥的風險增加2倍，物質(zhì)濫用的可能性增加7倍，抑郁癥的復發(fā)風險也會增加。

1 失眠的Spielman 3P模式

Spielman等提出了失眠的3P模式，即易感因素(Predisposing)、誘發(fā)因素(Precipitating)和維持因素(Perpetuating)。易感因素包括一些神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病等如抑郁。單獨存在易感因素時，尚未達到引起失眠癥狀的閾值。誘發(fā)因素通常為生活中的一些刺激性事件，如情感問題、工作或財政問題、親人去世等。在易感因素基礎(chǔ)上，疊加誘發(fā)因素時，即達到了閾值，引發(fā)了失眠癥狀。維持因素包括認知、行為、心理等方面。隨著時間推移，誘發(fā)因素逐漸消退，但亦疊加了錯誤認知和行為的作用，因此整體仍然處于閾值以上，故失眠癥狀持續(xù)存在。

2 失眠的評估

2.1 充分評估癥狀 失眠癥狀臨床可參考以下指標：睡眠潛伏時間大于30 min、入睡后清醒時間大于30 min、睡眠效率低于85%或總睡眠時間小于6.5 h。不過，作為主觀感覺，以上指標不能作為正常和異常的分界點，需要因人而異，做個體化考慮。如一位患者習慣性需要45 min入睡，自覺無入睡困難和睡眠維持困難等不適；而另一位患者近3個月來需30 min入睡，自覺入睡困難，否認睡眠維持困難。前者的睡眠潛伏時間雖然較長，但無主觀不適，并不構(gòu)成失眠；后者雖然沒有超過30 min，但是出現(xiàn)了明顯的主觀癥狀，此時即符合失眠了。因此，需要從患者角度出發(fā)評估癥狀，不可一概而論。

2.2 詳細回顧病史 1)睡眠習慣。包括工作日(上學日)和休息日的作息習慣，有無倒班工作、跨時區(qū)旅行等事件。失眠有可能是晝夜節(jié)律障礙的表現(xiàn)之一，也有可能是睡眠衛(wèi)生不良或主觀睡眠剝奪所致。晝夜節(jié)律延遲障礙患者常以入睡困難為主訴，而晝夜節(jié)律前移障礙患者多以早醒為主訴。此外，還需要了解患者在入睡之前的活動安排，有無緊張工作、劇烈運動等。最后值得注意的一點是務(wù)必詢問同寢者的情況，有助于發(fā)現(xiàn)外界影響因素或者某些與患者描述不一致的表現(xiàn)。2)可能出現(xiàn)失眠癥狀的睡眠疾病。失眠可能為睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)、不寧腿綜合征的癥狀之一。如果失眠為不寧腿綜合征所致，針對失眠的治療并不能解決問題，當腿部癥狀得以控制后，失眠問題迎刃而解。此外，OSA與失眠關(guān)系密切。研究顯示，絕經(jīng)后的女性存在失眠癥狀的患者中AHI>5者高達67%；而失眠癥狀的老年人中29.3%發(fā)現(xiàn)AHI>15。反觀OSA患者，其中39%存在失眠問題，多表現(xiàn)為夜間易醒，即睡眠維持障礙。由此可見，老年人和絕經(jīng)后女性的失眠問題易與OSA有關(guān)，并且患者可能失眠為就診主訴，需要醫(yī)生加以關(guān)注，對因治療。3)其他導致失眠的疾病。抑郁、雙向情感障礙等心理、精神疾病亦可導致失眠。失眠和抑郁并存是臨床很常見又比較難以處理的情況。此時，需要詳細詢問起病、病情進展過程、伴隨癥狀等信息，明確主次，或針對主要癥狀治療，觀察變化；或失眠、抑郁同時治療，一并處理。

2.3 失眠的評價方法 1)睡眠日志：囑患者使用特制表格記錄每日的睡眠時間和質(zhì)量，通常記錄1～2周。有助于反映醒睡規(guī)律、發(fā)現(xiàn)睡眠衛(wèi)生問題，還可以作為反饋信息用于調(diào)整下一步治療方案。2)身體活動記錄儀(體動儀)：體動儀是一個佩戴于腕部的運動傳感器，能夠根據(jù)活動和靜止情況估算清醒和睡眠時間。其優(yōu)點是能夠客觀反映醒睡規(guī)律，特別適用于存在交流障礙或病史復雜的患者。對于行為導致的睡眠不足和睡眠感知不良患者，體動儀是重要的評價手段。3)睡眠監(jiān)測：睡眠監(jiān)測雖然并不是失眠的常規(guī)檢查項目，但是睡眠監(jiān)測有利于發(fā)現(xiàn)引發(fā)失眠的其他睡眠疾病，如OSA、不寧腿綜合征等。此外，睡眠監(jiān)測有助于證實睡眠感知不良，即主觀性失眠。

3 失眠的治療

3.2 失眠認知行為治療(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBTi) 由4～8次治療組成，每次治療持續(xù)30～60 min，每周或隔周治療一次。CBTi包括刺激控制療法、睡眠限制療法、放松療法、睡眠衛(wèi)生教育和認知療法。治療形式多樣，包括在線治療、群體治療和個體治療。CBTi的目的在于幫助患者建立對睡眠的正確認識，糾正錯誤觀點；建立合理的睡眠規(guī)律；一旦未能入睡或中途醒來，培養(yǎng)正確的應(yīng)對方法。

從目前研究看，CBTi的長期治療效果更好，而藥物治療的短期治療效果明顯。然而，即使CBTi療效明確，從美國失眠診斷和藥物處方情況的信息中發(fā)現(xiàn)，失眠藥物處方數(shù)量仍呈現(xiàn)上升趨勢?？梢姛o論是醫(yī)生或是患者，還是較為依賴藥物治療。美國注冊CBTi治療師的數(shù)量與需求之間相去甚遠，可見CBTi的市場需求相當廣闊。

4 小結(jié)

1)重視診斷，找到失眠病因，重視危險因素。

2)如果存在與失眠相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，首選治療并存疾病。

3)合理安排睡眠監(jiān)測，特別需要注意權(quán)衡OSA和失眠之間的相互關(guān)系。

4)關(guān)注藥物作用，詳細詢問用藥史。

5)可參考的CBTi治療方案：在線CBTi→組群CBTi→個體CBTi。

6)全面考慮用藥利弊，合理使用鎮(zhèn)靜安眠藥物。

(段瑩 整理)