劉 毅，肖 斌，劉 萍，宋 玫，陳黎明，徐承新，孫曉晨

唇頦部位于顏面部下三分之一，以口裂和頦唇溝為界，分為上唇、下唇和頦三部分，每一部分尚包含有若干極具審美價值的重要解剖結構與標志，賦予其獨特的立體美感。唇頦部一旦遭受創(chuàng)傷，必須借助這些解剖結構與標志，盡力恢復其外形，以期達到美容修復的目標。2004年9月～2014年12月，筆者處理唇頦部損傷患者137例，經急診美容修復均取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本組137例，男性89例，女性48例;年齡1～52歲，平均12.2歲。致傷原因:摔傷57例(以學齡前兒童為主，是12歲以下兒童主要致傷因素)，道路交通傷43例(多同時合并其他部位損傷)，暴力傷17例，醉酒摔傷11例，人或動物咬傷9例。致傷部位(共185處):上唇87處，下唇65處，頦部33處，其中40例同時合并2處或以上損傷。損傷類型:撕裂傷108例150處，其中17例18處為穿透傷;撕脫傷21例27處;銳器傷8例8處;22.2%(41/185)存在皮膚軟組織缺損，缺損范圍0.5cm×1.0cm～1.5cm×3.0cm。受傷至就診時間為1～37h。180處傷口清創(chuàng)后一期修復，5處于清創(chuàng)后5～7d行延期修復。

2 處理方法

2.1 判斷傷情 首先應認真檢查傷情，詳細了解受傷原因、部位、范圍、深度與是否存在組織缺損及其程度，并根據致傷原因規(guī)范注射狂犬疫苗及精制破傷風抗毒素。

2.2 清創(chuàng)與急診修復 接診后立即行清創(chuàng)術。以10mL注射器依次抽取1.5%過氧化氫與生理鹽水，交替、加壓沖洗傷口，徹底清除傷口內的污物與凝血塊，并清洗傷口周圍。用眼科剪徹底清除失活組織和挫傷嚴重的組織，將創(chuàng)緣修剪整齊，嚴密止血。再次用1.5%過氧化氫和生理鹽水沖洗傷口，干紗布沾干后，再次了解與辨認傷口與鄰近部位重要解剖結構與標志的解剖關系，以此為依據，選用6-0或7-0美容縫線，以0.2cm針距和邊距，逐層對位縫合傷口。穿透傷則選擇5-0可吸收縫線自內向外逐層對位黏膜、肌肉層，皮膚與皮下仍選用6-0或7-0美容縫線分層縫合。對于伴皮膚軟組織缺損的傷口，根據缺損部位、范圍，在鄰近美學意義相對較低的部位設計局部皮瓣、皮下蒂皮瓣或黏膜瓣或復合組織皮瓣修復。對于犬咬傷后軟組織挫傷較重，且存在潛在腔隙的創(chuàng)面，填塞碘仿紗條，5～7d后按前述方法修復。

2.3 預防瘢痕治療

傷口拆線后次日，開始實施預防瘢痕增生的精華素離子導入治療1～2個療程，每日1次，10次一個療程;其具體方法為:傷口處用37℃熱蒸汽熏蒸配合局部按摩10min后，以精華素離子導入儀將預防瘢痕增生的藥物導入傷口局部20min，再外敷相同藥物15min后清水洗去，治療畢。同時常規(guī)外用抗瘢痕藥物治療6～12個月。

結 果

本組137例185處傷口，139處不伴組織缺損的傷口美容縫合后傷口一期愈合;38處伴組織缺損的傷口，以29個局部皮瓣、9個皮下蒂皮瓣和3個黏膜瓣修復，各組織瓣均100%成活，傷口一期愈合;5處延期修復的傷口，2處直接縫合，3處伴組織缺損者以局部皮瓣修復，傷口均一期愈合。所有傷口外形均良好，患者滿意(圖1～5)。

121例167處傷口于術后3～12個月得到門診或電話隨訪，絕大多數(shù)瘢痕較輕，效果良好。

圖1 患者女性，23歲，下唇損傷

圖2 患者男性，15歲，上唇撕裂傷、下唇與頦部穿透傷

圖3 患者男性，5歲，頦唇溝與頦部穿透傷

圖4 患者男性，29歲，鼻部與上唇撕裂傷

圖5 患者男性，52歲，上下唇犬咬傷

討 論

唇部的組織結構特點是外被皮膚，內襯黏膜，中間環(huán)繞口輪匝肌，自外至內分為皮膚、淺筋膜、肌層、黏膜下層和黏膜層等5層。上唇外形豐滿，突出于下唇前方，上唇中央為人中，包括中央凹陷處的人中凹和其兩側呈堤狀隆起的人中嵴，此為上唇重要的美學結構。上唇皮膚和黏膜交界處為優(yōu)美的弓形曲線唇弓，在唇紅黏膜的正中有一結節(jié)狀突起稱唇珠。唇弓上有兩個對稱的高點唇峰，與人中嵴相接。在兩唇峰間為唇弓凹，系唇弓中央點，此三點為上唇損傷美容修復術中的重要標志。下唇唇紅緣與頦唇溝在下唇損傷美容修復中發(fā)揮著重要作用，尤其對穿透傷而言，良好的對位有助于下唇立體結構的恢復。頦唇溝作為下唇與頦部的分界，在頦部損傷修復中同樣也起到非常重要的作用。

唇頦部特有的組織解剖學特點使其具有獨特的三維立體結構和重要的美學意義。這些結構靜態(tài)時雙側對稱，凸凹有序，動態(tài)時相互協(xié)調，完成語言、飲食、表情等功能。紅唇仿佛是鑲嵌在上下唇的寶石，賦予其獨特的美感。上唇左右寬7～8cm，下唇6～7cm，上唇較下唇略寬1cm［1］，由于上下唇周圍可利用的組織量有限，對于同時波及紅唇、白唇及唇弓等解剖結構的損傷，尤其是伴組織缺損者對唇部外形影響較大，是修復的難點。從本組病例資料分析，成人唇部損傷以酒醉摔傷、道路交通傷、暴力斗毆為主，兒童以摔傷為主。損傷程度因致傷原因有很大差別。所以，要達到有的放矢地完成美容修復的目的，必須認真清創(chuàng)，仔細判斷傷情，包括損傷類型、范圍、程度以及波及的組織與是否存在組織缺損。

隨著醫(yī)學與相關領域的發(fā)展，治療理念的轉變，新型縫合材料的問世與縫合技術的改進，各種新型抗菌藥物的廣泛應用等等，不能再機械地過度強調清創(chuàng)時機，一旦接診，若非醉酒狀態(tài)，應立即實施清創(chuàng)術［2］。注射器法高壓清創(chuàng)是值得推廣的一種清創(chuàng)技術［3］，其優(yōu)點在于可以在狹小的空間內利用具有一定水壓的機械力去除異物與血凝塊，并使損傷嚴重的組織漂浮在清創(chuàng)液中，有助于判斷與清除。清創(chuàng)后，首先明確受傷部位重要解剖結構是否存在與完整，并以此為標志盡可能恢復這些解剖結構與解剖關系。然后，按照組織對位原則，仔細辨認傷區(qū)皮膚、淺筋膜、肌層、黏膜下層和黏膜層，自內向外以0.2cm間距逐層予以縫合，最大限度消滅組織內的微小死腔。為避免縫合線層層重疊，形成較大的瘢痕性硬結，最好將各層縫合處錯開。此外，尚需避免皮膚傷口直線瘢痕，在紅白唇交界的兩側、頦唇溝等處可設計對偶皮瓣預防。

初期縫合完畢，即可明確組織缺損程度與缺損組織類型，據此盡可能遵循"缺什么補什么，缺多少補多少"的原則、相似性替代原則和按照就近原則［4］，選擇在對外形恢復影響相對較小的部位設計局部皮瓣、皮下蒂皮瓣、黏膜瓣、黏膜－皮膚復合瓣、唇復合組織瓣修復缺損［5－8］。對于單純皮膚缺損創(chuàng)面，則采用局部皮瓣和皮下蒂皮瓣轉移修復;對于單純黏膜缺損創(chuàng)面，則選擇唇或頰黏膜瓣轉移修復;對于唇全層缺損，則組合前述局部皮瓣或皮下蒂皮瓣+黏膜瓣，或黏膜－皮膚復合瓣、唇復合組織瓣修復。一般都會取得比較好的修復效果。術后盡早實施預防瘢痕增生的各種輔助治療措施非常重要，不容忽視。

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［4］李青峰，昝濤，李海洲，等．顏面部皮膚軟組織缺損分型與治療建議［J］．中國修復重建外科雜志，2013，27(3):257－261．

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［8］Nguyen DT，Oki K，Hyahusoku H，et al．Upper lip basal cell carcinoma reconstruction based on anatomical characteristics using skin－mucosa double opposing V－Y advancment flap［J］．Open Access J Pastic Surg，2011，11(5):237－243.