阮鶴瑞　金疆山　竇蕾　張曉英

摘要：通過病案質(zhì)控暴露出病案書寫質(zhì)量的病案號錯填、重復(fù)或空號、首頁診斷填寫不規(guī)范、項目錯填或漏填、醫(yī)囑與知情同意書簽署缺陷及病歷歸檔不及時等問題；依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合電子病歷書寫的及時性、完整性、真實(shí)性及病歷文書規(guī)范要求，強(qiáng)化法律意識，夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，嚴(yán)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，落實(shí)質(zhì)量問責(zé)制，依法管理病案及重獎懲激勵等措施，減少缺陷病案發(fā)生、規(guī)避醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)療安全、以提高病案管理質(zhì)量科學(xué)、規(guī)范、安全要求。

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量缺陷；環(huán)節(jié)質(zhì)控；對策

Record Quality Defect Analysis and Countermeasures

RUAN He-rui1，JIN Jiang-shan1，DOU Lei2，ZHANG Xiao-ying3

（1.23 Clinical Department of Xinjiang Military Region，Urumqi 830002，Xinjiang，China；2.Department of Neonatology，Urumqi City Maternal and Child Health Hospital，Urumqi 830002，Xinjiang，China；3.Xinjiang Mental Health Center，Urumqi 830002，Xinjiang，China）

Abstract：Exposed through medical record medical record medical record number wrong writing quality fill， repetitive or empty， home diagnostic fill are not standardized， fill the wrong item or Loutian， medical advice and consent form signed by not timely filing defects and medical problems； basis "medical records basic norms"， combining electronic medical records timeliness， integrity， authenticity and medical instruments regulatory requirements， and strengthen legal awareness， reinforce basic medical， Strict quality aspects， the implementation of quality accountability， according to management medical record and re-reward and punishment and other measures to reduce the occurrence of defects in the medical record， to avoid medical disputes and ensure medical safety， in order to improve the quality of case management science， specifications， safety requirements.

Key words：Case management； Quality defects； Part of quality control； Countermeasures

病案電子化是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。電子病案作為醫(yī)療活動信息的載體，不僅記錄著患者的病情變化，還是醫(yī)保、司法、醫(yī)療糾紛等判定時的重要法律依據(jù)[1]。我們在歸檔的電子病案質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)了諸多病案存在的質(zhì)量缺陷，對照《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》及總部病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對缺陷原因作出分析，就規(guī)避缺陷提出對策。

1缺陷電子病案的表現(xiàn)

1.1病案號存在缺陷 病案號是患者唯一代碼，也是病案歸檔后唯一位置標(biāo)識碼，它的實(shí)用性、科學(xué)性對提高病案管理工作質(zhì)量和效率具有非常重要的意義[2]。而住院處由于工作人員多為聘用或缺乏系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)人員擔(dān)任，對計算機(jī)操作不熟練，加之工作責(zé)任心不強(qiáng)或疏忽或患者稍多時極易出錯，常出現(xiàn)空號、同一患者多次住院擁有多個病案號或不同患者使用一個病案號現(xiàn)象時有發(fā)生，給病案管理造成不必要的麻煩。

1.2首頁診斷填寫不規(guī)范 部分臨床醫(yī)師不掌握電子病歷首頁填寫規(guī)則與要領(lǐng)，如入院主、次診斷的填寫、入院時情況、病情轉(zhuǎn)歸、離院方式、手術(shù)主次等填寫五花八門、不符合規(guī)定。診斷不符合疾病之愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓病，寫成"高血壓"，缺乏準(zhǔn)確具體分級分期，極不規(guī)范；股骨頭無菌壞死，不注明是左、右或是雙側(cè)等。

1.3首頁項目空項、漏填 如首頁主要診斷漏填的；確診日期、出院情況、治療天數(shù)漏填；簽名不全，如麻醉醫(yī)師不簽名；歸檔病案缺科主任、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士缺簽名的[3]?；蚝灻舟E潦草難以辨認(rèn)等。

1.4月經(jīng)生育史描寫簡單 如女性月經(jīng)史僅描述"已絕經(jīng)。"對女性患者初潮年齡、行經(jīng)天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間或者閉經(jīng)年齡、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育與配偶健康等情況未描寫。

1.5醫(yī)囑與病程記錄不符 如可見使用及更換抗菌素的醫(yī)囑，而病程記錄中未記載使用及更換抗菌素的理由；病歷中有邀請相關(guān)科室會診單及會診意見，而無會診醫(yī)囑及病程記錄里對會診意見的執(zhí)行措施。

1.6診斷依據(jù)不充分 有些病歷缺乏必要的輔助檢查項目予以支持，如腰椎間盤突出癥及股骨頭壞死患者從入院至出院15d以上，未進(jìn)行過一次CT或MRI檢查，缺乏對診斷的客觀佐證及療效準(zhǔn)確判斷依據(jù)。

1.7知情同意書的缺陷 如麻醉知情同意書僅有無資質(zhì)醫(yī)生簽名，缺少有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師簽名；手術(shù)知情同意書填寫項目不全，如手術(shù)知情同意委托書未注明簽名者與患者的關(guān)系；知情同意書填寫的科室、病案號、診斷、年齡、床號及時間等要求填寫的具體項目漏填；知情同意書修改不規(guī)范，如醫(yī)院打印的知情同意書醫(yī)師手寫添加內(nèi)容或修改、涂改處，缺患方與醫(yī)師簽名及注明具體修改或添加內(nèi)容的時間，易造成涂改嫌疑埋下糾紛隱患。

1.8病案歸檔不及時 病案管理規(guī)定明確要求：出院病歷應(yīng)于患者出院后3個工作日歸檔；死亡病歷應(yīng)于患者死亡后7個工作日歸檔。而部分聘用醫(yī)生在患者出院長達(dá)10多天病歷仍不歸檔，致使患者及保險公司多次要求復(fù)印病歷未果，給病案管理人員與復(fù)印者造成諸多不便及不必要的糾紛。

2缺陷病案原因分析

2.1主觀因素 ①部分社會招聘的醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的及時性、完整性、重要性缺乏危機(jī)感及緊迫感；存在重臨床手術(shù)，輕病歷書寫質(zhì)量；重經(jīng)濟(jì)效益，輕病歷質(zhì)量；特別是一些合作科室或聘用醫(yī)師質(zhì)量意識、法律意識缺乏，依賴輔助檢查，輕思維能力及物理檢查、詢問病史馬虎，甚至復(fù)制、粘貼病歷或憑空捏造病史，收集病史資料不認(rèn)真，導(dǎo)致病歷資料失真或缺陷。②社會招聘的人員醫(yī)學(xué)素質(zhì)低下，專業(yè)知識掌握不全面、基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，影響病歷書寫質(zhì)量；在職醫(yī)生病歷書寫多靠上級醫(yī)師帶教及臨床歷練，如帶教者不嚴(yán)格、不認(rèn)真，聽之任之，其病歷內(nèi)容多依賴輔助檢查，記錄簡單空泛，降低了病案作為醫(yī)、教、研具有的原始資料價值。

2.2客觀因素 ①醫(yī)院招聘的低年資醫(yī)生較多，崗前培訓(xùn)不及時，敬業(yè)意識缺乏，業(yè)務(wù)水平參差不齊，責(zé)任心較差，加之聘用人員來源"五花八門"，經(jīng)驗(yàn)不足，難以獨(dú)立工作；有的還未取得執(zhí)業(yè)資格，必須依賴上級醫(yī)生帶教、指導(dǎo)、把關(guān)；②部分上級醫(yī)師對聘用、實(shí)習(xí)生帶教、指導(dǎo)不力，把關(guān)不嚴(yán)，對其書寫的病歷不認(rèn)真審查、修改，其結(jié)果是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高；③對進(jìn)修醫(yī)生使用多，檢查、指導(dǎo)少：有些病案的病情記錄多由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫，而帶教老師又不注意檢查修改把關(guān)，造成病案項目疏漏或出錯；④病案質(zhì)量"三級質(zhì)控"責(zé)任不落實(shí)：各級質(zhì)量控制流于形式，主治醫(yī)師、科主任對病歷把關(guān)不嚴(yán)，不認(rèn)真審查下級醫(yī)師病案、草率簽名，為病案質(zhì)量埋下了"隱患"。

3對策

3.1強(qiáng)化法律意識 病案管理之所以存在諸多問題，一個重要原因就是醫(yī)務(wù)人員法律意識淡化、思想上缺乏對病案質(zhì)量重要性的足夠認(rèn)識，工作作風(fēng)上存在懶惰與懈怠，導(dǎo)致病歷書寫或病案管理工作思想麻痹、作風(fēng)馬虎，發(fā)生不該出現(xiàn)的低級錯誤。因此，強(qiáng)化病案的質(zhì)量意識與法律意識至關(guān)重要，通過多種形式進(jìn)行宣教，尤其是通過身邊典型醫(yī)療糾紛案例深入剖析，聯(lián)系實(shí)際，舉一反三，提高醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量意識，強(qiáng)化法律意識；使醫(yī)師明白病案質(zhì)量的優(yōu)劣，不但體現(xiàn)醫(yī)生的素質(zhì)和水平，也反映一個醫(yī)生的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)與敬業(yè)精神，從而自覺修煉好病歷書寫這門基礎(chǔ)課和必修課，進(jìn)而促進(jìn)病案質(zhì)量與管理。

3.2夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 要定期或不定期組織醫(yī)護(hù)人員重溫《病案書寫基本規(guī)范》相關(guān)醫(yī)療規(guī)章及制度學(xué)習(xí)；對招聘、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格進(jìn)行崗位培訓(xùn)，掌握病歷書寫的規(guī)范，強(qiáng)化聘用、實(shí)習(xí)醫(yī)師對病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的質(zhì)量與法律意識[4]；對病案書寫知識有規(guī)范全面的了解與掌握；建立病歷書寫考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行嚴(yán)格考核，合格者上崗；對缺陷頻發(fā)或考核不合格者實(shí)行末位淘汰。

3.3嚴(yán)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，強(qiáng)化終末病案質(zhì)量管理 首先要將病案質(zhì)量管理納入醫(yī)生醫(yī)療水平考核檔案；建立病案質(zhì)量管理責(zé)任制，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)。重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，住院醫(yī)師要率先垂范書寫好病歷，還嚴(yán)格要求審查進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷；主治醫(yī)師審查病案質(zhì)量簽名時要對病歷審核修改，最后由科主任審查把關(guān)簽字，使"問題"病歷杜絕在科室[5]。

3.4落實(shí)質(zhì)量問責(zé)制 凡是由于病歷書寫存在"缺陷"、或責(zé)任心不強(qiáng)引起醫(yī)療糾紛者，追究主管醫(yī)師責(zé)任的同時，科主任亦要負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，不能出了糾紛事故總由醫(yī)院埋單。嚴(yán)格落實(shí)上級衛(wèi)生部門制定的《醫(yī)療事故糾紛經(jīng)濟(jì)追究制》，對責(zé)任者按照賠付額度應(yīng)亦賠付一定比例經(jīng)濟(jì)損失。若年度被上級檢查發(fā)現(xiàn)有問題的缺陷病案，對該科主任及主管醫(yī)師作出相應(yīng)處罰且不得參加當(dāng)年個人及科室評先選優(yōu)。

3.5依法管理病案 提高病案管理人員自身素質(zhì)，提高病案管理的質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與人民群眾健康意識及法律意識的增強(qiáng)，病案在醫(yī)療糾紛與法律案件中的重要書證舉證價值愈加凸顯。病案管理工作更趨向?qū)I(yè)化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化、人性化方向發(fā)展。因此，病案管理人員除不斷加強(qiáng)自身現(xiàn)代化管理能力與技能修煉之外，在病案管理工作中要堅決落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，用剛性規(guī)則規(guī)范管理行為，堅決落實(shí)病案借閱、歸檔、復(fù)印、質(zhì)量監(jiān)控等制度，才能確保病案管理質(zhì)量；病案管理既要人性化服務(wù)，又要一絲不茍的按章落實(shí)，才能最大可能規(guī)避糾紛的發(fā)生，確保病案質(zhì)量管理與信息利用發(fā)揮最大的價值。

3.6重獎懲激發(fā)內(nèi)在質(zhì)量意識 構(gòu)建獎懲激勵機(jī)制，利用每季度進(jìn)行全院性病案展覽，展示優(yōu)秀病案，曝光病案存在的缺陷；結(jié)合每月全院病案綜合質(zhì)量分析報告與超勞補(bǔ)貼掛鉤，并納入醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、上學(xué)、立功受獎、晉職晉級檔案，重獎懲激勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員榮譽(yù)感、責(zé)任感和危機(jī)感，從機(jī)制上，激活人人自覺書寫優(yōu)秀病歷的內(nèi)在"動力泵"[6]，切實(shí)提高病案管理質(zhì)量。

病案是反映醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)醫(yī)療活動全過程的唯一具有法律效力的文字資料，在患者法律意識不斷覺醒的當(dāng)下社會，是解決與處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷殘鑒定、保險賠付、傷害案件定性的重要舉證材料，并且愈來愈受到各方關(guān)注。因此，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫規(guī)范、繃緊法律"高壓線"、完善病歷質(zhì)量、規(guī)避質(zhì)量"缺陷"、確保醫(yī)療安全。唯有如此，才能構(gòu)建安全、和諧的醫(yī)療環(huán)境，更好的維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。

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編輯/申磊