房強(qiáng)++任大元++榮亮

摘要：目的 探討113例淚小管吻合術(shù)的療效和臨床體會。方法 選自我院2000年9月～2014年1月的淚小管斷裂患者113例，對其實(shí)施淚小管吻合術(shù)進(jìn)行治療，觀察113例患者在術(shù)后的吻合成功率。結(jié)果 本組治愈106例（93.8%），失敗4例（6.2%）；其中支撐管保護(hù)不當(dāng)過早脫出，再次插管失敗2例，下淚小點(diǎn)撕裂2例。結(jié)論 淚小管吻合術(shù)能夠有效治療外傷性淚小管的斷裂，且該方案的成功率高，對患者眼部損傷較??；此外，留置硬膜外的導(dǎo)管支撐的時間較長是維持淚道的有效方案。

關(guān)鍵詞：淚小管吻合術(shù)；淚囊；成功率

外傷性淚小管斷裂是眼科常見外傷，上淚小管因所起作用較小，故傷后若無特殊要求一般不做特殊處理，下淚小管斷裂如不及時手術(shù)吻合，將造成永久性溢淚，而手術(shù)吻合的關(guān)鍵是鼻側(cè)斷端的尋找。我院2000年9月～2014年1月共收治下淚小管斷裂113例，經(jīng)手術(shù)治療取得滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2000年9月～2014年1月處理下淚小管斷裂113例（113眼），其中男性106例，女性17例，年齡7～62歲，平均年齡35歲。致傷原因：拳擊傷及腳踢傷42例，車禍及摔傷32例，硬物碰傷23例，刀等銳器傷8例，狗咬傷5例，其他3例。傷后至手術(shù)時間0.5～8h，平均3h。

1.2方法 常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。清洗創(chuàng)面，用探針從下淚小管插入觀察斷端的部位及撕裂情況，觀察鼻側(cè)對應(yīng)傷口情況，縫線牽拉或用拉鉤充分暴露鼻側(cè)創(chuàng)面，止血，采用肉眼尋找、顯微鏡下尋找、上淚小管注水法尋找、豬尾巴鉤輔助尋找等方法尋找鼻側(cè)斷端，鼻側(cè)斷端呈灰白色凹陷喇叭口狀，注水確認(rèn)。金屬導(dǎo)絲支撐硬膜外麻醉導(dǎo)管，盲端自下淚小點(diǎn)經(jīng)下淚小管顳側(cè)斷端、鼻側(cè)斷端、淚總管、淚囊向下進(jìn)入鼻淚管，有落空感后，注水證實(shí)。兩側(cè)管壁6/0強(qiáng)生可吸收線縫合2～3針（注意勿穿透管壁），淚小管周圍軟組織對位縫合固定，皮膚對位縫合，必要時褥式縫合。硬膜外麻醉導(dǎo)管斜向上縫線或膠布固定于鼻根部皮膚，近淚小點(diǎn)處導(dǎo)管行熱灼彎曲處理，使之對淚小點(diǎn)無明顯拉力。術(shù)后常規(guī)消炎抗感染治療，抗生素點(diǎn)眼，定期硬膜外麻醉導(dǎo)管沖洗清潔，術(shù)后3個月拔管并淚道沖洗。

2結(jié)果

其中3例因局部損傷嚴(yán)重，伴鼻骨開放性粉碎性骨折、上頜竇壁骨折、淚囊損傷等，請相關(guān)科室聯(lián)合處理，術(shù)中即出現(xiàn)吻合失敗。余病例術(shù)后隨訪4～6個月，平均4.5月，患者無溢淚現(xiàn)象，下淚道沖洗通暢者為吻合成功。本組治愈106例（93.8%），失敗4例（6.2%）。其中支撐管保護(hù)不當(dāng)過早脫出，再次插管失敗2例，下淚小點(diǎn)撕裂2例。

3討論

顯微鏡下進(jìn)行淚小管吻合術(shù)是現(xiàn)階段治療淚小管斷裂的重要方法，也是淚液引流正常生理功能和解剖結(jié)構(gòu)的有效恢復(fù)方法[1]。在人站立時，依賴下淚管引流的淚液占70%，下淚管對淚液的引流量略高于上淚管。所以，在淚小管發(fā)生斷裂后應(yīng)及時進(jìn)行有效吻合，避免淚小點(diǎn)外翻和內(nèi)眥畸形，以免堵塞淚小管，造成永久性溢淚[2]。淚小管手術(shù)成功的關(guān)鍵是及早對淚小管斷端進(jìn)行正確吻合，有效選擇合適的留置方式和支撐物。

下淚小管斷裂是基層醫(yī)院常見的眼外傷之一，患者絕大多數(shù)為青壯年，恢復(fù)淚道功能及眼瞼外觀尤為重要[3]。有研究顯示，93.1%的患者會發(fā)生下淚小管損傷，只有4%患者會合并有上淚小管的損傷[4]。通過113例外傷下淚小管手術(shù)吻合術(shù)的觀察，總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①傷后及時就診處理可以提高吻合成功率[5]。②局部浸潤麻醉加重組織腫脹可對手術(shù)操作帶來困難，神經(jīng)阻滯麻醉不但可以獲得良好的麻醉效果，而且可以避免此種情況的發(fā)生，從而降低手術(shù)難度。③鼻側(cè)斷端的尋找是吻合的關(guān)鍵，根據(jù)傷口情況可選擇肉眼尋找、顯微鏡下尋找、上淚小管注水法尋找、豬尾巴鉤輔助尋找等方法[6]。良好的暴露創(chuàng)面、及時止血、耐心仔細(xì)的尋找一般采用上訴方法均能發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)斷端，本組病例均未行切開淚囊逆行插管吻合術(shù)。④硬膜外麻醉導(dǎo)管因其粗細(xì)硬度適中，長期存留體內(nèi)無毒性、刺激性，取材方便等優(yōu)點(diǎn)，被選作支撐管已經(jīng)被公認(rèn)[7]。本組病例均采用常規(guī)插管方式，術(shù)畢支撐管的固定筆者認(rèn)為采用斜上方固定于鼻根部皮膚，近淚小點(diǎn)處導(dǎo)管行熱灼彎曲處理為宜，既不易引起瞼外翻又可以降低淚小點(diǎn)撕裂發(fā)生率。⑤8-0無損傷縫線應(yīng)用減少了瘢痕的形成，但此種顯微鏡下吻合要求斷端暴露良好且張力小，而絕大多數(shù)傷口因創(chuàng)傷局部腫脹一般對和時張力大，無損傷縫線較細(xì)無法承受此張力易吻合失敗，故臨床實(shí)踐中多應(yīng)用6-0可吸收縫線吻合斷端[8]。⑥拔管時間一般在術(shù)后3月最佳，此時淚小管斷端已愈合，瘢痕攣縮停止，內(nèi)壁光滑拔管后治愈率高。期間應(yīng)注意創(chuàng)面及支撐管的保護(hù)，支撐管的過早脫出是手術(shù)失敗的重要原因。

眼瞼裂傷伴下淚小管斷裂是常見的眼外傷，其治療直接影響到患者的生活質(zhì)量，認(rèn)真準(zhǔn)確的做好診治的每一步，將大大提高下淚小管吻合的成功率。

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編輯/孫杰