董曉明++歷風元

摘要：目的 提高對以高熱為主訴的亞急性甲狀腺炎的認識。方法 對以高熱為主訴無明顯甲狀腺腫大的亞急性甲狀腺炎患者進行一回顧性分析。結(jié)果 患者臨床表現(xiàn)為高熱，以中年女性多見，夏季多發(fā)， 發(fā)病初期常有明確的呼吸道感染史， T3、T4升高，但甲狀腺的放射性碘攝取率低于正常，血沉增快。結(jié)論 對于不明原因發(fā)熱的患者，尤其是中年婦女，雖然無明顯甲狀腺腫大，亦應認真進行全身體檢，特別是甲狀腺的檢查，同時常規(guī)查血沉、T3、T4，必要時檢查甲狀腺的放射性碘攝取率、B型超聲多普勒、細針抽吸活檢等，以免貽誤診治。

關(guān)鍵詞：發(fā)熱；亞急性甲狀腺炎；癥狀；體征

Clinical Analysis of Subacute Thyroiditis with High Fever and without Obvious Enlargement of the Thyroid Gland

DONG Xiao-ming1，LI Feng-yuan2

（1.Dexing City Xiangtun Health Center，Dexing 334200，Jiangxi，China； 2.Department of Respiration，The First Hospital of Nanchang City， Nanchang 330008， Jiangxi，China）

Abstract：Objective To improve the understanding of subacute thyroiditis with high fever and without obvious enlargement of the thyroid gland. Methods Subacute thyroiditis patients with high fever without obvious enlargement of the thyroid gland were retrospectively analyzed. Results The clinical manifestations of patients with high fever， a middle-aged women and summer see more ，early onset of patients often have a clear history of respiratory tract infection， T3， T4 were increased，but the radioactive iodine uptake rate of thyroid was below normal， ESR was normal. Conclusion For unexplained fever patients，especially the middle-aged women， although no obvious enlargement of the thyroid gland， should also be carefully physical examination，especially thyroid examination， and routine check ESR， T3， T4，when necessary，check thyroid radioactive iodine uptake rate，B Doppler ultrasound， fine needle aspiration biopsy and so on， lest delaying diagnosis and treatment.

Key words：Fever；Subacute thyroiditis；Symptoms；Signs

亞急性甲狀腺炎又稱病毒性甲狀腺炎，De Quervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎等，系1904年由De Quervain首先報告。是由病毒感染后引起的變態(tài)反應，通常認為并不常見，臨床發(fā)病率約為4.9/10萬[1]。本病近年來逐漸增多，臨床變化復雜，亦誤診或漏診，特別是以發(fā)熱為主訴無明顯甲狀腺腫大的亞急性甲狀腺炎。故本文就南昌市第一醫(yī)院12例以高熱為主訴無明顯甲狀腺腫大的亞急性甲狀腺炎進行一回顧性床分析，以提高對亞急性甲狀腺炎的認識。

1臨床資料

1.1一般資料 選擇南昌市第一醫(yī)院1998年5月～2014年8月住院確診為以發(fā)熱為主訴無明顯甲狀腺腫大或疼痛的亞急性甲狀腺炎患者12例，進行回顧性分析，男2例， 女10例；男：女比例：1：5，年齡（30±21.2）歲，其中夏季發(fā)病7例，誤診時間2～8w。

1.2臨床特點 12例均表現(xiàn)為高熱，體溫達39℃以上，觸診無明顯甲狀腺腫大，并無明顯伴隨癥狀，10例在發(fā)病初期有明確的呼吸道感染史， 如流清鼻涕、鼻塞、打噴嚏等感冒癥狀， 感染急性期癥狀消退以后，仍有高熱。實驗室檢查T3、T4升高，但甲狀腺的放射性碘攝取率低于正常，血沉增快，4例白細胞升高。12 例均曾先后到過2～4 家醫(yī)院就診， 就診次數(shù)3～10 次， 先后用多種抗菌藥物。經(jīng)予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑或腎上腺皮質(zhì)激素治療癥狀很快緩解，全部臨床治愈。

2討論

亞急性甲狀腺炎是內(nèi)分泌科的常見病和多發(fā)病，多見于中年婦女。發(fā)病有季節(jié)性，夏季是其發(fā)病的高峰。起病時患者常有上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)。典型者整個病期可分為甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期三期，以甲狀腺腫大、疼痛為主要特征，嚴重者可引起全身癥狀比如發(fā)熱、頭疼、全身乏力、大便干燥、口干舌燥、心煩等。急性發(fā)作時可以出現(xiàn)高熱、全身疼痛等。在輕癥或不典型病例中，甲狀腺僅略增大，疼痛和壓痛輕微，不發(fā)熱，全身癥狀輕微，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。本病病程長短不一，可自數(shù)星期至6個月以上，一般約為2～3個月，病情緩解后，尚可能復發(fā)。但部分患者臨床表現(xiàn)不典型， 又無明顯甲狀腺腫大或疼痛及甲狀腺功能亢進等癥狀，常常容易造成誤診。

從以上臨床資料可以看出，本組病例的特點為：①多見于中年婦女，男：女比例為：1：5；②發(fā)病有明顯季節(jié)性，多為夏季；③發(fā)病初期常有明確的上呼吸道感染史；④以高熱為主訴，無明顯伴隨癥狀，無明顯甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)；無明顯甲狀腺腫大或疼痛等癥狀；⑤實驗室檢查均有T3、T4升高，但甲狀腺的放射性碘攝取率低于正常，血沉增快。

發(fā)熱是臨床上最常見的癥狀之一 ，通常情況下，亞急性甲狀腺炎患者可以出現(xiàn)發(fā)熱，但多以輕、中度發(fā)熱多見，以高熱為主訴的患者較少；究其高熱的作用機制可能為：①病毒感染有關(guān)，如流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺病毒等；②甲狀腺功能亢進： T3、T4升高有關(guān)；③感染后引起的變態(tài)反應有關(guān)[2]；④感染后引起的自身免疫功能紊亂有關(guān)[3]。因此當患者病毒感染重， 引起嚴重的變態(tài)反應、自身免疫功能紊亂及T3、T4明顯升高時，可以出現(xiàn)高熱。其早期發(fā)熱的原因可能為病毒感染所致，而其后的發(fā)熱可能為感染后引起的變態(tài)反應、自身免疫功能紊亂及T3、T4明顯升高所致。

無明顯甲狀腺腫大的發(fā)病機理可能為：①與自身免疫功能紊亂、病毒感染、妊娠、遺傳和碘有關(guān)，以上各種原因?qū)е录谞钕贋V泡破壞，甲狀腺功能受損，從而導致甲狀腺無腫大或疼痛。②疾病初期尚未表現(xiàn)出甲狀腺腫大或疼痛。

以高熱為主訴無明顯甲狀腺腫大的亞急性甲狀腺炎常被誤診，其誤診的原因可能為： ①對本病的認識不足： 亞急性甲狀腺炎的發(fā)病率低，臨床少見，又非內(nèi)分泌科醫(yī)生，因此亦誤診。因此對于一個臨床醫(yī)生來說，首先必須是一個全科醫(yī)生，然后才是?？漆t(yī)生，也就是說，在學醫(yī)的早期，應該學全科，全面掌握基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能之后才學專科，這樣可以避免誤診。②患者早期有上呼吸道感染癥狀，易誤診為上呼吸道感染。③發(fā)熱患者多首先就診于呼吸內(nèi)科及血液科等非內(nèi)分泌專業(yè)，加之臨床表現(xiàn)不典型，分科過細，醫(yī)生思路狹窄，易忽略甲狀腺疾??；④部分患者白細胞升高，加之又有高熱表現(xiàn)，又無甲狀腺腫大或疼痛，易誤診為感染性疾?。虎菖R床表現(xiàn)復雜多樣及不典型導致誤診，例如患者有心悸、出汗、心率快等甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，但未仔細分析，常常考慮為發(fā)熱所致；⑥接診醫(yī)生未詳細詢問病史，查體僅注重本專業(yè)局部體征，缺少必要的輔助檢查；⑦療效不佳時，未考慮診斷是否有誤：療效常能驗證臨床診斷的正確與否，當擬診的疾病給予相應的治療后療效不佳時，應考慮到診斷是否有誤。⑧對于老年人或兒童亞急性甲狀腺炎，臨床表現(xiàn)多無特異性，更容易被誤診或漏診，需要有一定的臨床經(jīng)驗。

因此對于不明原因發(fā)熱的患者，尤其是中年婦女，雖然無明顯甲狀腺腫大，亦應認真進行全身體檢，特別是甲狀腺的檢查，同時常規(guī)查血沉、T3、T4，必要時檢查甲狀腺的放射性碘攝取率、B型超聲多普勒、細針抽吸活檢等，以免貽誤診治。

參考文獻：

[1]秦北寧，孫永利，馬麗，等.以發(fā)熱待查為表現(xiàn)的亞急性甲狀腺炎13例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（7）：938-939.

[2]Fatourechi V，Aniszewki JP， Fatourechi GZ， et al. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort： Olmsted County， Minnesota， study[J].J Clin Endocrinol Metal，2003，88（5）：2100-2105.

[3]Luotola K， Mantula P， Salmi J， et al.Allele 2 of interleukin-1 receptor antagonist gene increases the risk of thyroid peroxidase antibodies in subacute thyroiditis[J]. APMIS，2001，109（6）：454-460.

編輯/孫杰