邵國女等

[摘要] 目的 探討精細化管理理念在基層醫(yī)院介入室預防醫(yī)院感染中的應用價值。 方法 就基層醫(yī)院介入室特點，建立院感質(zhì)控組織，對人員、物品、環(huán)境三大流程及室內(nèi)空氣消毒、手消毒、無菌操作三大環(huán)節(jié)實施精細化管理。 結(jié)果 經(jīng)過統(tǒng)計考核，進入介入室人員完成標準化流程依從性達到98.9%（P<0.05），介入室內(nèi)空氣監(jiān)測合格率達到100%（P>0.05），污染物處置合格率100%（P<0.05）；手術(shù)感染率為0（P<0.05）。 結(jié)論 精細化管理可以提高介入室控制感染的能力和水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

[關(guān)鍵詞] 精細化管理；醫(yī)院感染；介入室；護理

The application of sophisticated management in the prevention of nosocomial infection in interventional room of basic-level hospital

SHAO Guonv1 HE Xiaoqing2 KONG Jiangming3

1.Department of Invasive Technology， Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China；2.Hospital Infection Branch， Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China；3.Medical Department，Jinhua TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Jinhua 321017，China

[Abstract] Objective To explore the application value of the sophisticated management philosophy which prevent nosocomial infection in interventional room of basic-level hospitals. Methods According to the characteristics of basic-level hospital interventional room， to establish hospital quality control organization. To implement sophisticated management in three processes including personnel， goods and environment， and in three links of indoor air disinfection， hand disinfection， aseptic operating. Results Through statistical evaluation， the rate of personnel who enter the intervention room compliance completed standardization process reached 98.9%（P<0.05）， interventional room air monitoring qualified rate reached 100%（P>0.05）， the pollutant management qualification rate reached 100%（P<0.05）， surgical infection rate was 0（P<0.05）. Conclusion Sophisticated management can improve the ability and level of nosocomial infection control in interventional room， also provide better medical service for patients.

[Key words] Sophisticated management； Nosocomial infection； Interventional room； Nursing

介入治療技術(shù)現(xiàn)已廣泛應用于臨床各系統(tǒng)的微創(chuàng)治療?；鶎俞t(yī)院配置的DSA機器常為各科共用，介入室預防醫(yī)院感染是重要日常管理內(nèi)容之一。本文現(xiàn)將我科運用“精細化管理”理念[1，2]、消除感染隱患、預防醫(yī)院感染、提高醫(yī)療服務質(zhì)量工作情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計2011年1月～2013年12月間介入室手術(shù)1080臺（例），男563例，女517例；年齡38～92歲，平均61.6歲。手術(shù)科室涉及骨科、外科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及婦產(chǎn)科等，手術(shù)類別分布見表1。

1.2 精細化管理的實施

1.2.1 建立以科室院感質(zhì)控小組為核心的院感監(jiān)控組織 在院感醫(yī)院、科室、質(zhì)控員三級質(zhì)控組織中，科室質(zhì)控小組在質(zhì)控鏈中是承上啟下的環(huán)節(jié)?？剖屹|(zhì)控小組加強預防感染宣傳和培訓，提高認識，落實各項感染管理制度與措施。在院感質(zhì)控中充分發(fā)揮質(zhì)控及監(jiān)督責任人作用，發(fā)揮一線崗位在院感控制中的作用。

1.2.2 建立介入室預防醫(yī)院感染流程 在介入室各類流程管理中，關(guān)鍵做好人員、物品、環(huán)境（設(shè)備）三大流程管理。（1）患者（病種） 對介入手術(shù)的患者在術(shù)前進行衛(wèi)生知識和預防感染的教育。手術(shù)患者皮膚準備：術(shù)前1～3 d用抗菌皂液清潔皮膚。手術(shù)病人術(shù)前均抽血查抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等免疫四項，并有記錄。陽性患者安排在每日手術(shù)最后。急診手術(shù)患者術(shù)前抽血送檢。對HBsAg（+）、HCV（+）、HIV（+）患者所用手術(shù)器械和物品先浸泡消毒后送供應室集中清洗消毒滅菌。（2）治療參與人員 對進入介入室醫(yī)生、實習生做好宣教、監(jiān)督工作。治療人員進入流程清晰。進入半限制區(qū)域有醒目提示（請換鞋，戴一次性口罩、帽子）；進入限制區(qū)有醒目提示：按規(guī)定穿手術(shù)衣、參觀衣，換鞋，戴一次性外科口罩、帽子。手術(shù)者經(jīng)外科手消毒后才能進入室內(nèi)。按月抽查不同手術(shù)醫(yī)生手指表面細菌培養(yǎng)，不合格者復查合格為止。進入手術(shù)區(qū)者配備鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡等個人防護用品。對骨科椎體成形術(shù)等手術(shù)人員暫離機房應注意保持手套、手術(shù)衣的無菌，一旦污染立即更換。連臺手術(shù)時，術(shù)間要清潔消毒半小時后，醫(yī)護人員按規(guī)定洗手及更換手術(shù)衣才能接臺。（3）醫(yī)療廢棄物管理 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物，醫(yī)用垃圾分類放置并分別裝入黃色垃圾袋，銳器放專用的銳器盒，最后將廢棄物交專職人員統(tǒng)一處理，做到日產(chǎn)日清，及時回收防止成為污染源。（4）室內(nèi)環(huán)境（儀器設(shè)備）管理 介入室流程標識醒目。標識：①消毒間、更衣間、控制室、手術(shù)室；②非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)（地面使用的黃色標識）；③口罩帽子放置處、手術(shù)衣褲放置處；④臟衣物回收處；⑤醫(yī)療廢物回收處（銳器盒、損傷性廢物、一次性物品、感染性廢物）。

鉛衣等防護用具有污染應及時擦洗，對移出過介入室的鉛衣，送回后及時清理、消除污染源；對鉛衣每一季度檢查，掛手術(shù)間內(nèi)紫外線消毒一次。每次做完起搏器安置術(shù)，心電監(jiān)護儀血液污染導聯(lián)線，術(shù)后半小時內(nèi)用75%酒精棉清潔消毒。

氣管支架置入、 ERCP/消化道支架為開放腔道污染手術(shù)后，機房室內(nèi)環(huán)境徹底消毒1次，用含氯消毒液500 mg/L擦拭機器床面、架、治療車、地面。

手術(shù)間每個手術(shù)日濕式打掃兩次，每周徹底清掃1次。清理有血跡或嘔吐物的污染地面，先噴2000 mg/L含氯消毒液（現(xiàn)配），半小時后拖把擦干。

每日術(shù)前術(shù)后進行紫外線消毒，紫外線燈功率三個月測一次。紫外線燈（30 W紫外線燈，在1.0 m處的強度>70 μW/cm2）應≥1.5 W/m3，照射時間≥30 min。

每周清洗介入室內(nèi)柜式或中央空調(diào)過濾網(wǎng)。2012年8月前按月檢測空氣，其后介入室的空氣每季監(jiān)測一次，細菌菌落總數(shù)≤4CFU/（15 min·直徑9 cm平皿）[3]。

手術(shù)器具及物品必須一人一用一滅菌。標識齊全，有效期內(nèi)使用。

1.3統(tǒng)計學處理

依據(jù)浙江省三級甲等中醫(yī)院評審標準，對實施精細化管理前（2009～2010年）、后（2011～2013年）按月抽查進入介入室前的行為（手消毒）依從性、按季（月）監(jiān)測空氣合格率、按月檢測污染物處置合格率兩組數(shù)據(jù)進行比較。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

介入室預防醫(yī)院感染管理的各項質(zhì)控指標：手術(shù)人員進入介入室前后的行為（手消毒）依從性，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；空氣檢測合格率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；污染物處置合格率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Ⅰ類切口（椎體成形術(shù)、經(jīng)皮血管內(nèi)操作等）醫(yī)院感染率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過精細化管理提高了參與手術(shù)人員行為（手消毒）的依從性和污染物處理的合格率。見表2。

表2 精細化管理前后各項指標比較

3討論

3.1精細化管理的核心要義

精細化管理是一種科學化管理理念。日本的精益生產(chǎn)理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生了精益醫(yī)院思想[4]，而精益醫(yī)院思想是精細化醫(yī)院管理的思想基礎(chǔ)。精細化管理的實質(zhì)是將管理目標分解細化和落實的過程。

科室在確立了“精細化管理”思想后，應結(jié)合科室現(xiàn)狀，分析存在問題、找出薄弱環(huán)節(jié)。精細化管理對管理者要求要盡職盡心，第一次就把工作做到位，每天都要對當天的情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、及時處理。我們以組織和流程作為精細化管理的抓手，是想盡量通過改變流程來改變?nèi)说牧晳T。一般認為直接改變?nèi)说恼J知（思維）難于改變?nèi)说男袨椤６淖內(nèi)说男袨槭歉淖內(nèi)说南敕ǖ淖罴淹緩絒5]。根據(jù)這個指導原則，在設(shè)計精細化管理流程時要求把復雜的事件簡單化，把簡單的事件流程化，把管理要求制度化，把多個流程形成體系化，形成了一個讓人易于接受的操作方案。

3.2 各項制度建設(shè)是實施精細化管理預防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)

基層醫(yī)院介入室一般只配備1臺DSA設(shè)備，往往各科共用設(shè)備，如消化道的支架置入是污染手術(shù)，而經(jīng)皮血管內(nèi)操作與骨科椎體成形術(shù)等是無菌手術(shù)，各種手術(shù)之間存在交叉感染的隱患。另外介入手術(shù)參與學科、人員多也是其特點。參與各科醫(yī)生無菌觀念不同，發(fā)生醫(yī)院感染的潛在因素增多。因此做好制度建設(shè)，顯得尤為重要。

有關(guān)規(guī)章制度建設(shè)，主要有《介入工作室工作制度》、《介入手術(shù)室消毒隔離制度》、《介入手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》、《介入診療耗材管理制度》等。使人、物、潔、污物流符合功能流程和醫(yī)院感染管理要求。

必須使用經(jīng)國家食品、藥品監(jiān)督管理局批準的介入診療器材，建立一次性耗材使用登記本。醫(yī)療廢棄物已成為影響公眾健康的世界性問題[6]，使用后的一次性導管及椎體成形術(shù)用具等醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理制度要求進行處理，不得重復使用一次性介入診療器材。其他有關(guān)的消毒技術(shù)及醫(yī)院感染管理均按衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理辦法》執(zhí)行。

3.3 重點環(huán)節(jié)控制和持續(xù)質(zhì)量改進是精細化管理中預防醫(yī)院感染的關(guān)鍵

本組資料強調(diào)介入室醫(yī)院感染防控重點三個環(huán)節(jié)：室內(nèi)空氣消毒、手消毒及無菌操作、污染物處置。對介入室預防醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)的事前控制是一個積極主動的提高醫(yī)療質(zhì)量的工作方法，通過事中、事后的持續(xù)質(zhì)量改進手段，不斷地更加科學地促進質(zhì)量管理[7]。重點環(huán)節(jié)控制和持續(xù)質(zhì)量改進在精細化管理中體現(xiàn)出重大價值。有研究報道對植入靜脈輸液港的護理進行精細化管理，感染率可從25%～33%降到4%[8，9]。

盡管本組空氣消毒合格率對比精細化管理前后差異無統(tǒng)計學意義。但因中央空調(diào)的應用，空氣凈化問題已成為預防醫(yī)院感染新的問題。切不能在工作中掉以輕心，一定要嚴格按《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》管理介入室內(nèi)空氣。

關(guān)于手消毒。文獻報告醫(yī)務人員的手傳播細菌而造成的醫(yī)院感染約占30%[10]。醫(yī)護人員采用國際通用的六步洗手法，可明顯減少手部細菌數(shù)量，合理規(guī)范的醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理，可降低25%～50%的醫(yī)院感染率[11]。本組資料在精細化管理時把手術(shù)人員進入介入室前的行為（手消毒）作為三大環(huán)節(jié)之一進行重點管理。

無菌操作理念必須貫徹于整個手術(shù)過程。介入治療不同于一般手術(shù)室治療之處是介入治療醫(yī)生在DSA引導下完成手術(shù)治療操作，雖然影像引導可使疾病治療更加準確與方便，但累積的X線照射也會給醫(yī)生帶來心理負擔，且射線輻射危害已逐步引起骨科術(shù)者重視[12，13]。我院的骨傷科是區(qū)域重點?？?，對椎體壓縮性骨折多采用微創(chuàng)治療，每年病例較多，在介入室手術(shù)影像采圖時，骨科醫(yī)生為避免過多X線照射多次進出治療室，這大大增加了手術(shù)者無菌區(qū)受污染的機會。因此，預防醫(yī)院感染也被作為椎體成形不良反應的評估內(nèi)容之一。

污染物處置包含處置及時性和處置規(guī)范性。污染處置遵守醫(yī)療廢物管理流程。對醫(yī)療廢棄物、污染物進行分類處理。介入室做好交接記錄，對可回收的器械按規(guī)定程序送供應室處理，對設(shè)備表面、介入室地面、家具消毒按規(guī)定執(zhí)行，特別強調(diào)的是一次性耗材如導管、穿刺針、椎體成形術(shù)用具等高值耗材以及一般的介入耗材如注射針管等要防止非法回收利用，介入室實現(xiàn)可追溯的閉環(huán)管理[14，15]。預防醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)控制必須堅持規(guī)范性與創(chuàng)新性相結(jié)合，在實踐中不斷進行持續(xù)改進。

本組資料精細化管理各項質(zhì)控指標中手術(shù)人員進入手術(shù)室前的行為（手消毒）依從性和污染物處置合格率兩項指標，在實施精細化管理前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），精細化管理后的零感染率說明精細化管理手段在預防醫(yī)院感染中的作用。

總之，精細化管理可以提高介入室預防醫(yī)院感染的能力和水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

[參考文獻]

[1] 易利華. 醫(yī)院精細化管理概論[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：10-80.

[2] 羅軼瑋，李萍，王朝昕，等. 醫(yī)務處精細化管理理論與實踐[J]. 中國醫(yī)院，2013，8（17）：76-77.

[3] 衛(wèi)生部. WS/T368-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范[M]. 北京：中國標準出版社，2012：1-8.

[4] [美]格雷班，著，張國萍，等譯. 精益醫(yī)院[M]. 機械工業(yè)出版社，2011：1-18.

[5] [美]詹姆斯·錢皮，哈里·格林斯潘，著. 張丹，商國印，金敬紅，等譯. 再造醫(yī)療[M]. 機械工業(yè)出版社，2013：75-86.

[6] Michael O Harhay，Scott D Halpern，Jason S Harhay，et al.Health care waste management：a neglected and growing public health problem worldwide[J]. Tropical Medicine & Internation Health，2009，14（11）：1414-1417.

[7] 張雪梅，付麗軍，李國華. 持續(xù)質(zhì)量改進在綜合性介入手術(shù)室醫(yī)院感染防控中的應用[J]. 新疆醫(yī)科大學學報，2013，8（36）：1171-1175.

[8] Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，et al. Anintervention to decrease catheter related bloodstream infections in the ICU[J]. Nengle J Med，2006，355（28）：2725-2732.

[9] 王寶娜，王利，馬曉靈. 精細化管理在靜脈輸液港日常護理流程中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2014，1（20）：110-111.

[10] 邵衛(wèi)東. 手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（20）：2953-2954.

[11] 李月玲. 我國醫(yī)務人員手衛(wèi)生的影響因素及對策[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2007，8（14）：201-202.

[12] 王建儒，張奎渤，劉輝，等. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)中不同輻射防護距離的對比研究[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2014，24（5）：417-421.

[13] 武漢，高中禮，呂中文，等. 脊柱外科醫(yī)生所受射線輻射危險及防護措施進展[J]. 中國骨傷，2009，22（11）：874-876.

[14] 梁洪蒙，單淑娟. 國內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理中存在的問題及建議[J]. 中國護理管理，2011，11（12）：77-78.

[15] 陳敏亞，鄭孔，林滿諱. 醫(yī)療廢物閉環(huán)管理模式實踐與研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2014，1（30）：75-76.