李士杰等
[摘要] 目的 分析高頻超聲用于術(shù)前手部肌腱斷裂診斷、斷端定位引導(dǎo)手術(shù)和術(shù)后功能康復(fù)評(píng)估的臨床價(jià)值。 方法 87例手部疑似肌腱斷裂患者進(jìn)行超聲診斷、術(shù)前斷端定位和術(shù)后功能評(píng)估以分析其對(duì)手部肌腱斷裂治療的臨床價(jià)值。 結(jié)果 87例疑似手部肌腱斷裂患者經(jīng)高頻超聲確診為肌腱不完全斷裂患者11例,肌腱斷裂患者76例。76例患者指屈肌腱斷裂47例60條肌腱,其中Ⅱ區(qū)22例28腱,Ⅲ區(qū)14例18腱,Ⅳ區(qū)11例14腱;指伸肌腱斷裂29例40腱,其中Ⅱ區(qū)12例18腱,Ⅲ區(qū)10例14腱,Ⅳ區(qū)7例8腱。上述結(jié)果與術(shù)中探查結(jié)果完全一致。術(shù)后高頻超聲初篩出53例患者屬于肌腱腱性連接,10例患者出現(xiàn)重度瘢痕連接,13例患者出現(xiàn)輕度瘢痕連接;術(shù)后采用高頻超聲持續(xù)觀察肌腱康復(fù)情況,并及時(shí)選用恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?,?shí)驗(yàn)組TAM療效評(píng)估結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 高頻超聲不但可準(zhǔn)確診斷手部肌腱斷裂和術(shù)后肌腱腱性連接和瘢痕連接,確定肌腱斷端位置并可對(duì)瘢痕連接進(jìn)行分級(jí),通過(guò)持續(xù)的高頻超聲監(jiān)測(cè)指導(dǎo)術(shù)后后期選擇合適的治療手段可顯著提高肌腱斷裂患者的手部功能康復(fù)。
[關(guān)鍵詞] 肌腱斷裂;高頻超聲;瘢痕連接
Application of high frequency ultrasound in diagnosis of hand tendon rupture, positioning guide for treatment and postoperative rehabilitation evaluation
LI Shijie1 ZHANG Tianyuan1 YE Xuhong1 ZHANG Meimei1 PANG Shanfeng1 SHAN Xuelin1 JIANG Chunjing2 JIANG Liangfu3
1.Hengdian Group Hospital in Zhejiang Province,Dongyang 322118,China;2.Central Hospital of Jinhua in Zhejiang Province,Jinhua 322000, China;3.The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027,China
[Abstract] Objective To explore application of high frequency ultrasound in preoperative hand rendon rupture diagnosis, positioning guide treatment and postoperative rehabilitation evaluation. Methods Preoperative diagnosis of hand rendon rupture, positioning guide treatment and postoperative rehabilitation evaluation were conducted in 87 suspected patients using high frequency ultrasound. Results The respective number of diagnosed tendon rupture, incomplete tendon rupture patients were 76 and 11. 47 patients(60 tendons) were flexor tendon rupture, and the number of zone Ⅱ, Ⅲ and Ⅳ were 22 (28 tendons), 14(18 tendons) and 11(14 tendons), respectively. 29 patients with 40 tendons were diagnosed as extensor tendon rupture, and the number of zone Ⅱ, Ⅲ and Ⅳ were 12(18 tendons), 10(14 tendons) and 7(8 tendons), respectively. The results were completely consistent with the operative exploration. 53 patients were detected as the tendon connection, 10 patients had severe scar connection, and 13 patients had mild scar connection using high frequency ultrasound screen. In addition, the TAM evaluation result in experimental group was significant better compared to control group. Conclusion High frequency ultrasound can not only be used to accurate diagnosis of hand tendon and discrimination between tendon connection and scar connection, but also can appropriate position the tendon broken end and gradation of scar connection. Clinical postoperative treatment guiding by continuous monitoring of high frequency ultrasound can significantly improve the hand functional rehabilitation level of hand tendon rupture patients.
[Key words] Tendon rupture; High frequency ultrasound; Scar connection
肌腱損傷主要發(fā)生在人體四肢近關(guān)節(jié)處[1],其中手部肌腱損傷所占比例高達(dá)30%[2]。此類損傷致殘率較高,其損傷后不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)縫合術(shù)修復(fù)可能導(dǎo)致手部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。而肌腱手術(shù)斷端的準(zhǔn)確定位是保障手術(shù)成功的首要條件,而術(shù)后難以判斷腱性連接或瘢痕連接,從而影響手術(shù)治療方案的制定。隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步,已有報(bào)道高頻超聲可用于肌腱斷裂術(shù)的診斷、定位和療效觀察[3,4]。我們于2009年3月~2013年6月對(duì)87例疑似手部肌腱斷裂患者進(jìn)行術(shù)前超聲診斷、斷端定位標(biāo)記設(shè)計(jì)手術(shù)切口,并用此技術(shù)辨別肌腱康復(fù)水平,并動(dòng)態(tài)觀察肌腱術(shù)后康復(fù)水平以指導(dǎo)臨床后期的治療,取得較好的臨床治療效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1 對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
選擇2009年3月~2013年6月在本院手外科就診的87例疑似手部肌腱斷裂患者為研究對(duì)象,其中男58例,女29例,年齡15~56歲,平均27.3歲;左手34例,右手53例;切割傷23例,電鋸傷18例,碾壓傷16例,砸壓傷12例,擠壓傷9例,鉸軋傷7例,刀傷2例;拇指31例,食指27例,其他手指或合并多指29例。上述患者就診時(shí)間最短為手外傷后半小時(shí),最長(zhǎng)為2 d。
1.2 研究方法
1.2.1 使用儀器 采用GE VOLUSON 730超聲診斷檢查儀,選用頻率為10~12 MHz的超聲探頭;儀器灰階增強(qiáng)不宜過(guò)大,其調(diào)節(jié)基準(zhǔn)以血管內(nèi)血液呈無(wú)回聲;能量輸出可調(diào)至能顯示部位的最低水準(zhǔn)聚焦調(diào)節(jié)到所需觀察的深度。
1.2.2 掃查方法和內(nèi)容 患者一般取仰臥位或坐位,充分顯露受檢部位。超聲探頭涂上耦合劑,依據(jù)臨床醫(yī)生的初步診斷,在患者手部損傷部位沿肌腱周圍有規(guī)則地縱、橫掃查以顯示肌腱的聲像。為了提高聲像質(zhì)量,探頭可適當(dāng)加壓來(lái)回反復(fù)掃查,一般3次以上。仔細(xì)觀察病變組織的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、邊緣、內(nèi)回聲以及與周圍組織的相關(guān)關(guān)系,并囑患者適度屈伸關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)觀測(cè)更有利于確定肌腱斷端位置和瘢痕形成。
高頻超聲掃描檢查過(guò)程中主要觀察疑似手部肌腱形態(tài)和內(nèi)部回聲的改變情況,損傷肌腱與外周組織界限是否清晰,明確斷裂程度和斷端的距離和位置。其中肌腱吻合處稍微增厚(<5 mm),連接尚可,但與周圍組織分界不太清晰,肌腱滑動(dòng)度大于10 mm,超聲以短條狀低回聲和細(xì)小強(qiáng)回聲的患者為肌腱輕度瘢痕連接患者。而肌腱修復(fù)連接性較差,吻合處明顯增厚(大于5 mm),與周圍組織分界較為模糊,超聲以片狀不規(guī)則低回聲為主,夾雜多個(gè)分布雜亂的強(qiáng)回聲,肌腱滑動(dòng)度小于10 mm的患者為肌腱重度瘢痕連接患者。
1.2.3 分組和處理措施 將上述87例患者中術(shù)中和超聲確診的手部肌腱斷裂患者76例進(jìn)行手術(shù)肌腱斷裂縫合術(shù)治療,手術(shù)60 h后進(jìn)行伸肌腱斷裂患者開始主動(dòng)屈指被動(dòng)伸指功能訓(xùn)練,而指屈肌腱斷裂患者還是被動(dòng)屈指主動(dòng)伸指功能訓(xùn)練,術(shù)后3周后拆除外固定石膏。上述確診的手部肌腱斷裂患者76例按照年齡、性別和肌腱斷裂程度進(jìn)行匹配分組,其中實(shí)驗(yàn)組(38例)分別在患者術(shù)后的2、4、8、12、16、24周進(jìn)行超聲檢查,根據(jù)每位患者檢查情況,制定適應(yīng)的康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組(38例)則采用常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組則采用常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練,3周拆除石膏進(jìn)行輕度手指伸屈運(yùn)動(dòng),4周進(jìn)行無(wú)阻力伸屈運(yùn)動(dòng),6周后開始阻力伸屈運(yùn)動(dòng)。上述兩組人群在術(shù)后24周后采用高頻超聲沿肌腱方向?qū)p傷部位肌腱進(jìn)行掃查,并重點(diǎn)觀察肌腱橫切面和肌腱吻合處,記錄肌腱連接部位、范圍和內(nèi)部回聲,判斷吻合處是腱性連接還是瘢痕連接,評(píng)價(jià)吻合處連接質(zhì)量。同時(shí)選擇肌腱吻合處的明顯標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行肌腱滑動(dòng)度分析以評(píng)價(jià)肌腱粘連程度。
1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后6個(gè)月按照TAM國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手部手指肌腱斷裂康復(fù)評(píng)估[5],其主要根據(jù)受傷手指各個(gè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲之和與各指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直首限之和的差值來(lái)判斷,并與側(cè)邊健康手指功能比較分析,其恢復(fù)水平分4個(gè)等級(jí),其中優(yōu):TAM等于或近似于1;良:TAM>75%;中:TAM>50%;差:TAM<50%。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
通過(guò)SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,四格表χ2檢驗(yàn)用于計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)分析,由于本研究總觀測(cè)頻數(shù)小于40,同時(shí)也存在理論頻數(shù)小于5,所以選用Fisher確切概率法進(jìn)行χ2檢驗(yàn);Kappa一致性χ2檢驗(yàn)用于高頻超聲肌腱檢查結(jié)果與手術(shù)探查金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的一致性分析;等級(jí)分類變量用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有統(tǒng)計(jì)都是雙側(cè)檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1高頻超聲診斷肌腱損傷和定位引導(dǎo)手術(shù)
87例疑似手部肌腱斷裂患者進(jìn)行高頻超聲診斷發(fā)現(xiàn)手部肌腱不完全撕脫損傷11例,而肌腱斷裂患者76例,肌腱中斷距離為0.3~6 cm,平均為3.3 cm,指屈肌腱斷裂47例60條肌腱,其中Ⅱ區(qū)22例28腱,Ⅲ區(qū)14例18腱,Ⅳ區(qū)11例14腱;指伸肌腱斷裂29例40腱,其中Ⅱ區(qū)12例18腱,Ⅲ區(qū)10例14腱,Ⅳ區(qū)7例8腱。見(jiàn)表1。上述11例肌腱不完全撕裂患者不進(jìn)行手術(shù)治療,行鋁板外固定治療,而上述76例患者則行手術(shù)肌腱斷裂縫合術(shù)治療。以手術(shù)中探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),超聲檢查結(jié)果與手中探查結(jié)果符合率達(dá)到100%,提示高頻超聲診斷肌腱斷裂的準(zhǔn)確率高達(dá)100%。因高頻超聲未檢出假陽(yáng)性結(jié)果,為此未能采用χ2檢驗(yàn)和Kappa檢驗(yàn)分別分析兩者結(jié)果的差異性和吻合性。
2.2 高頻超聲判斷肌腱腱性連接和瘢痕連接
76例肌腱縫合術(shù)患者術(shù)后經(jīng)過(guò)超聲初篩發(fā)現(xiàn)53例患者肌腱康復(fù)屬于肌腱腱性連接,而23例患者出現(xiàn)瘢痕連接,其中重度瘢痕連接患者10例,輕度瘢痕連接患者13例;實(shí)驗(yàn)組中重度瘢痕4例,輕度瘢痕6例,其瘢痕患者占實(shí)驗(yàn)組總數(shù)的26.3%;對(duì)照組中重度和輕度瘢痕患者分別為6例和7例,占對(duì)照組總數(shù)的34.2%,兩組瘢痕患者分布相比無(wú)顯著性差異(26.3% vs 34.2%,χ2=0.647,P=0.724)。見(jiàn)表1。10例重度瘢痕連接患者進(jìn)行第二次手術(shù),術(shù)中探查結(jié)果和病理診斷結(jié)果與先前超聲初篩結(jié)果完全一致。而13例輕度瘢痕連接患者通過(guò)系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練,其手指伸屈功能部分或全部康復(fù)。
2.3 TAM療效評(píng)估
在術(shù)后康復(fù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕連接的23例患者后續(xù)進(jìn)行二次手術(shù)或系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練。TAM療效觀察評(píng)估中排除上述23例瘢痕連接患者。將實(shí)驗(yàn)組28例患者和對(duì)照組中25例患者納入TAM療效評(píng)估。 TAM療效評(píng)估結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組TAM評(píng)估恢復(fù)較好為23例,占82.1%;而對(duì)照組TAM評(píng)估恢復(fù)較好為13例,占52.0%,實(shí)驗(yàn)組康復(fù)較好患者比例明顯高于對(duì)照組(82.1% vs 52.0%,χ2=5.508,P=0.019)。見(jiàn)表2;實(shí)驗(yàn)組TAM分級(jí)為優(yōu)、良、中和差的患者分別為15、8、5和0例,而對(duì)照組TAM優(yōu)、良、中和差四個(gè)等級(jí)患者分別為7、6、8和4例,其中實(shí)驗(yàn)組TAM評(píng)估為中和差的患者比例較對(duì)照組低(0% vs 16.0%,17.8% vs 32.0%),兩組四個(gè)等級(jí)患者分布具有顯著值差異(Z=-2.495,P=0.013)。見(jiàn)表3。
3 討論
手部肌腱斷裂在手部外傷中較為常見(jiàn),90%以上患者需一期修復(fù)[6]。肌腱斷裂后兩端因其肌張力及自身彈性發(fā)生兩端回縮。用止血鉗盲目在鞘管內(nèi)鉗夾尋找肌腱斷裂斷端易造成鞘管及肌腱斷端損傷,導(dǎo)致術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連。據(jù)報(bào)道大約10%的患指屈肌腱會(huì)發(fā)生限制性粘連[4],同時(shí)肌腱縫合術(shù)過(guò)程中切口過(guò)大易造成創(chuàng)傷增大,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也易增加感染機(jī)會(huì)。術(shù)后不及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌腱修復(fù)的瘢痕形成以采取有效的治療方法,易導(dǎo)致患者后期的手部功能的康復(fù)。而高頻超聲檢查不但能較為精細(xì)顯示手部肌腱的形態(tài)學(xué)異常,且在方法學(xué)上具獨(dú)有的動(dòng)態(tài)檢測(cè)特性,能獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的功能學(xué)信息,對(duì)判斷肌腱功能的完整性、肌腱損傷的診斷、定位中發(fā)揮重要作用。為此,高頻超聲技術(shù)被認(rèn)為是診斷肌腱病變最為簡(jiǎn)便快捷、經(jīng)濟(jì)安全的有效方法[6,7]。
本研究采用高頻超聲對(duì)87例臨床疑似手部肌腱斷裂患者進(jìn)行診斷、斷端定位引導(dǎo)手術(shù)、術(shù)后判斷肌腱修復(fù)水平以及輔助評(píng)估TAM療效進(jìn)行分析。研究結(jié)果表明87例疑似患者中肌腱不完全撕裂患者11例,而只有76例患者診斷為肌腱斷裂,與術(shù)中探查結(jié)果完全一致,與過(guò)去俞鳴翔等[8]報(bào)道的結(jié)果相符。上述結(jié)果表明高頻超聲技術(shù)診斷手部肌腱斷裂的準(zhǔn)確率高達(dá)100%,提示高頻超聲可以有效確診疑似患者手部肌腱斷裂和定位斷裂斷端。通過(guò)對(duì)76例肌腱斷裂患者的斷端進(jìn)行定位發(fā)現(xiàn),Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)斷裂患者分別為34例、24例、18例,說(shuō)明本研究人群手部肌腱斷裂主要發(fā)生在Ⅱ和Ⅲ區(qū),明確上述肌腱斷端位保障后期手術(shù)選擇特異的手術(shù)切口點(diǎn)可有效降低創(chuàng)口創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。
術(shù)后肌腱修復(fù)過(guò)程中,肌腱瘢痕形成是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可明顯影響患者手部功能的康復(fù),嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致其殘疾[10,11]。本研究76例術(shù)后患者中,通過(guò)高頻超聲技術(shù)確診23例患者肌腱斷裂吻合處發(fā)生瘢痕連接,其中重度瘢痕連接患者10例,輕度瘢痕連接患者13例。重度瘢痕患者再次經(jīng)過(guò)手術(shù)治療,而輕度瘢痕患者通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練,其手部功能得到較好康復(fù),而10例重度瘢痕患者經(jīng)過(guò)術(shù)中探診和病理確診都屬于重度瘢痕連接患者,表明高頻超聲通過(guò)對(duì)肌腱修復(fù)處聲像圖改變與周邊組織粘連情況的觀察可準(zhǔn)確辨別肌腱斷裂處腱性連接和瘢痕連接。根據(jù)其檢查結(jié)果對(duì)瘢痕連接進(jìn)行分級(jí),并對(duì)不同分級(jí)瘢痕形成患者采取不同的治療手段以達(dá)到低創(chuàng)傷和較好的治療效果,進(jìn)一步提示高頻超聲可指導(dǎo)臨床肌腱斷裂患者的治療。
為進(jìn)一步了解高頻超聲對(duì)肌腱康復(fù)的評(píng)估價(jià)值,本研究對(duì)兩組腱性連接患者采取不同的措施觀察肌腱康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn),采取高頻超聲持續(xù)觀察肌腱康復(fù)并根據(jù)觀察結(jié)果及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組的手部功能恢復(fù)水平明顯高于未經(jīng)高頻超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)的普通康復(fù)訓(xùn)練組,與顏麗等[12]報(bào)道一致,提示術(shù)后不同階段定期進(jìn)行高頻超聲檢查肌腱愈合水平可指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方式和強(qiáng)度,可明顯提高其肌腱斷裂的康復(fù)水平。
本研究結(jié)果表明高頻超聲可準(zhǔn)確辨別區(qū)分手部疑似肌腱斷裂患者和術(shù)后肌腱腱性連接和瘢痕連接,并可精確定位肌腱斷裂斷端并可對(duì)瘢痕連接進(jìn)行分級(jí),通過(guò)持續(xù)的高頻超聲監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)臨床術(shù)后后期選擇合適的治療手段,最大限度地提高患者的手部功能康復(fù)水平??傊哳l超聲技術(shù)屬于無(wú)創(chuàng)技術(shù),簡(jiǎn)便操作,安全經(jīng)濟(jì),可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌腱康復(fù)水平,明顯促進(jìn)手部肌腱斷裂功能康復(fù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Kristoffersen M,Ohberg L. Neovascularisation in chronic tendoninjuries detected with colour doppler ultrasound in horse andman:Implications for research and treatment[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2005,13(6):505-508.
[2] Sikora S,Lai M,Arneja JS. Pediatric flexor tendon injuries:A 10-year outcome analysis[J]. Can J Plast Surg,2013,21(3): 181-185.
[3] 孔軍,張新,蘇驊. 手部肌腱斷裂修復(fù)后肌腱粘連的超聲評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(9):700.
[4] 湯錦波. 手屈指肌腱損傷的臨床修復(fù)效果[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(1):8-12.
[5] Sameem M,Wood T,Ignacy T,et al. A systematic review of rehabilitation protocols after surgical repair of the extensor tendons in zones Ⅴ-Ⅷ of the hand[J]. J Hand Ther,2011,24(4):365-372.
[6] Jam DA,Jacobson JA,Caoili EM,et al. Musculoskeletal sonography technique:Focused versuscom prehensive evaluation[J].Am J Roentgenol,2008,190(1): 5-9.
[7] Owers KL,Lee J,Khan N,et al. Ultrasound changes in the extensor pollicis longus tendon following fractures of the distal radius-a preliminary report[J]. J Hand Surg,2007, 32(4): 467-471.
[8] 俞鳴翔,張永進(jìn),徐國(guó)紅. 手部肌腱斷裂的超聲診斷[J].中國(guó)基層醫(yī)療,2010,17(11):1562-1563.
[9] 張新,崔連奇,何英,等. 手部屈肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后瘢痕形成的超聲診斷及分級(jí)[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志,2013,30(7):613-614.
[10] Acob D,Cohen M,Bianchi S. Ultrasound imaging of nontraumatic lesions of wrist and hand tendons[J]. Eur Radiol,2007,17(9):2237-2247.
[11] Korstanje JW,Scheltens-De Boer MB,et al. Ultrasonographic assessment of longitudinal median nerve and hand flexor tendon dynamics in carpal tunnel syndrome[J].Muscle Nerve,2012,45(5):721-729.
[12] 顏麗,王敏. 高頻超聲在手部肌腱斷裂術(shù)后功能康復(fù)中的應(yīng)用研究[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18(19):2544-2545.