高運(yùn)紅 張一平 高玉強(qiáng)

(鄭州頤和醫(yī)院放療科 河南鄭州 450053)

原發(fā)性肝癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，多為肝細(xì)胞癌，惡性程度較高，極易引發(fā)死亡事件［1］。手術(shù)為治療本病的主要手段，但大部分患者在確診時(shí)，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)已喪失，針對(duì)不具備手術(shù)切除條件的原發(fā)性肝癌，常采用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization，TACE)，以改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生命［2］。本研究選取相關(guān)病例，采用射波刀立體定向放療與TACE聯(lián)合方案治療，分析其近期療效，現(xiàn)回顧如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2014年9月至2015年8月鄭州頤和醫(yī)院收治的20例原發(fā)性肝癌患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》(第七版)診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組條件:原發(fā)灶TNM分期為T2～T4期，但無(wú)肝外轉(zhuǎn)移，無(wú)明顯黃疸、腹水，KPS評(píng)分≥50分。

1．2 治療方法

1．2．1 TACE步驟 采用Seldinger法完成經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺操作，超選至惡性腫瘤相關(guān)供血?jiǎng)用}，以羥基喜樹堿20 mg，絲裂霉素8～12 mg，吡柔比星50～60 mg，5－氟尿嘧啶750～1 000 mg作化療藥物，以超液化碘油10～30 ml作栓塞劑，每隔3周，安排1次TACE治療，共3次。

1．2．2 射波刀立體定向放療 結(jié)束TACE治療6周后，對(duì)患者全身情況進(jìn)行復(fù)查，排除放療禁忌證，給予射波刀立體定向放療。一般于第3次TACE術(shù)后2周在CT引導(dǎo)下植入3～4顆金標(biāo)到肝臟腫瘤內(nèi)或腫瘤旁2 cm內(nèi)，植人金標(biāo)后1周行CT定位，使用GE16排大孔徑CT對(duì)患者進(jìn)行薄層(層厚1．25 mm)掃描，將相關(guān)資料發(fā)送到Multiplan工作站，根據(jù)平掃CT與增強(qiáng)CT圖像融合(或與MRI圖像融合)在Multiplan TPS中勾畫腫瘤體積(GTV)，均勻外放3 mm，形成計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，區(qū)域淋巴結(jié)不進(jìn)行預(yù)防性照射。同時(shí)勾畫胃、十二指腸、肝臟、雙腎等正常組織。使用Multiplan TPS4．6版本設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，總劑量40～48 Gy/3～5 F/3～5 d，處方劑量線范圍為72．0% ～80．0%。患者全部采用肝臟內(nèi)植入金標(biāo)的呼吸同步追蹤技術(shù)(Synchrony)。在制定出治療計(jì)劃后使用Accuray Incorporated G4型射波刀(Cyberknife)進(jìn)行治療，患者按要求平躺在治療床上，由Cyberknife系統(tǒng)機(jī)器人完成治療工作。

1．3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 觀察治療前后AFP水平及肝功能指標(biāo)變化情況。治療效果依據(jù)WHO制定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(NC)、病情進(jìn)展(PD)?？傆行?CR率+PR率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)束治療1個(gè)月，CR者5例，PR者11例，NC者2例，PD者1例，因急性肝功能衰竭死亡1例，總有效率為80.0%。相較治療前，AFP、肝功能指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。治療后19例有程度不等的乏力、消化道不適癥狀，骨髓抑制14例，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。見表1。

表1治療前后AFP及肝功能指標(biāo)對(duì)比(ˉx±s)

3 討論

肝癌放療一直是臨床操作難題，曾行移動(dòng)條照射、全肝放療等多種模式的嘗試，但因正常肝臟組織耐受放療的能力較差，在采用以上放療手段治療后，常引發(fā)肝臟纖維化、肝功損害，放療劑量在腫瘤區(qū)無(wú)法有效提高，預(yù)后多不佳［3］。射波刀是一種放射外科治療系統(tǒng)，具有在線校位、同步實(shí)時(shí)呼吸跟蹤、圖像引導(dǎo)放療(IGRT)的新設(shè)備和新技術(shù)，其臨床精度可達(dá)到0．5 mm以下。射波刀放療計(jì)劃系統(tǒng)是一個(gè)全面的、多元化的治療計(jì)劃系統(tǒng)，它不但集合了等中心、多中心、非等中心、適形照射等多種治療計(jì)劃方式，而且也同時(shí)結(jié)合了正向計(jì)劃和逆向計(jì)劃功能，但它不是多種功能的簡(jiǎn)單疊加，而是一種完美的、多重選優(yōu)的、取長(zhǎng)補(bǔ)短的結(jié)合。其能有效提高靶區(qū)劑量，且避開正常組織，使腫瘤邊緣正常組織照射劑量快速降低，提高了治療增益比，且治療周期短，一般3～5次。患者治療過程中無(wú)需特殊配合，易于接受。其為早期肝癌的根治打下了良好基礎(chǔ)，并可明顯提高姑息性放射治療中晚期肝癌的效果。

現(xiàn)階段，在數(shù)字減影技術(shù)(DSA)的協(xié)助下，TACE精確超選肝臟腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)栓塞及化療可獲得明顯的治療效果，提高近期緩解率，但因HCC病灶有較豐富的供血，采用肝動(dòng)脈栓塞后，有側(cè)支循環(huán)形成，并存在門肝供血。單純采用TACE治療，病灶無(wú)法徹底清除，即使重復(fù)多次治療，仍殘存有腫瘤組織細(xì)胞，引發(fā)治療后局部復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期生存率較難提高［4－5］。故應(yīng)用射波刀立體定向放療同TACE聯(lián)合，兩種方案序貫治療，為探尋高層次綜合治療有效結(jié)合點(diǎn)開辟了方向。操作目的主要是促使近期緩解率提高，鞏固TACE成果，使腫瘤組織細(xì)胞殘存量最大程度減少，以使生存期得以延長(zhǎng)。本研究結(jié)果示，本組病例近期緩解率達(dá)80.0%，AFP顯著下降，且對(duì)患者肝臟功能、一般狀況無(wú)明顯負(fù)面影響，患者肝功能甚至有明顯改善，但因病例隨訪時(shí)間短，故遠(yuǎn)期生存率還有待深入研究。

綜上，針對(duì)原發(fā)性肝癌，采用射波刀立體定向放療聯(lián)合TACE方案治療，在局部發(fā)揮綜合治療效果，未對(duì)肝臟正常組織構(gòu)成明顯損傷，未增加毒副作用，具有較高的安全性，近期療效理想，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

［1］ 時(shí)彩紅，黃沿，覃小容．超聲造影在肝癌射波刀治療前后的應(yīng)用價(jià)值［J］．廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，16(2):67 －69．

［2］ 楊曉，李倩，唐永紅，等．第四代射波刀治療老年肝癌的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2014，12(9):815．

［3］ 劉建民，梁平，卿超群．射波刀治療80例原發(fā)性肝癌的臨床觀察［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20(9):1908 －1910．

［4］ 顧承群，姚真，董惠娟，等．圍術(shù)期綜合護(hù)理在肝癌患者射波刀治療中的應(yīng)用［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2014，(8):2229 －2230．

［5］ 白廣德，吳潔．中藥聯(lián)合射波刀治療原發(fā)性肝癌25例臨床研究［J］．江蘇中醫(yī)藥，2012，44(5):20 －22．