關(guān)衛(wèi)勇

摘要：目前公立醫(yī)院績(jī)效分配多采用以收支結(jié)余為主導(dǎo)的全成本核算方式，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，這種分配方式的弊端也逐漸顯現(xiàn)。國(guó)家《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“九不準(zhǔn)”的頒布，要求公立醫(yī)院績(jī)效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數(shù)量、效率為基礎(chǔ)的績(jī)效工資分配體系。在此背景下，不少醫(yī)院開(kāi)展了積極的探索，取得了很好的效果，本文就以RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效工資分配體系構(gòu)建進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

關(guān)鍵詞：構(gòu)建 ?工作量考核 ?績(jī)效工資 ?分配體系

目前公立醫(yī)院績(jī)效分配大多采用以收支結(jié)余為主導(dǎo)的全成本核算方式，已經(jīng)不符合時(shí)代的發(fā)展，弊端不斷顯現(xiàn)。國(guó)家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中指出“實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性”和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“九不準(zhǔn)”，要求公立醫(yī)院績(jī)效分配不能和收入、處方掛鉤，建立以工作數(shù)量、效率為基礎(chǔ)的績(jī)效工資分配體系替代傳統(tǒng)的收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績(jī)效體系。建立一套以工作數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)等要素考核為基礎(chǔ)的績(jī)效體系，就要對(duì)醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)要素、風(fēng)險(xiǎn)要素進(jìn)行考核。山東省千佛山醫(yī)院在國(guó)內(nèi)較早地建立了以RBRVS為基礎(chǔ)的工作量績(jī)效考核體系，取得了很好的效果。目前，山東省省立醫(yī)院、山東省中醫(yī)院和山東省腫瘤醫(yī)院基于RBRVS為基礎(chǔ)的工作量績(jī)效體系也在推進(jìn)過(guò)程中。

一、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值理論RBRVS

RBRVS，全稱(chēng)為Resource-based relative value scale，中文名稱(chēng)是“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”。20世紀(jì)80年代末，由于考慮到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格已被扭曲，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)相關(guān)法案，旨在改革當(dāng)時(shí)備受爭(zhēng)議的醫(yī)療付費(fèi)辦法。此項(xiàng)改革的焦點(diǎn)就是采用以資源投入成本支付取代以收費(fèi)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的支付辦法。在國(guó)會(huì)的支持下，哈佛大學(xué)于1985年至1992年間展開(kāi)了全國(guó)性的以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值研究，即我們所說(shuō)的RBRVS。

在RBRVS體系中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需資源投入主要有三種：

第一，醫(yī)生的工作量：包含工作時(shí)間、服務(wù)的復(fù)雜度，即所需要的技巧和強(qiáng)度;第二，醫(yī)療項(xiàng)目所需要的成本：包括辦公室房租、設(shè)備折舊、水、電、人員工資等;第三，責(zé)任成本：指可能的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所造成的機(jī)會(huì)成本。

其具體公式如下：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST）

TW代表醫(yī)生勞動(dòng)投入總量，RPC為不同專(zhuān)科的相對(duì)醫(yī)療成本指數(shù)，而AST是專(zhuān)科訓(xùn)練成本的年金指數(shù)。這個(gè)評(píng)估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量。比如，在心外科，將并不復(fù)雜的“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)”選為參考項(xiàng)目，并指定其所需勞動(dòng)量為100。如外科醫(yī)生判斷“法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)”的勞動(dòng)量是“動(dòng)脈導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)”的4.5倍，即可估定“法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)”的勞動(dòng)量為450。在得到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值量后，再乘以貨幣轉(zhuǎn)換因數(shù)計(jì)算出醫(yī)療費(fèi)。

二、基于RBRVS以工作量為基礎(chǔ)績(jī)效工資方案的特點(diǎn)

建立以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值、工作量為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，統(tǒng)籌效率、質(zhì)量、成本的績(jī)效工資體系，具有以下特點(diǎn)：

1.服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略，體現(xiàn)正確導(dǎo)向?？?jī)效工資改革方案要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向，鼓勵(lì)擴(kuò)大服務(wù)量、提升效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)。

2.符合政策約束，創(chuàng)新分配機(jī)制?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“九不準(zhǔn)”的頒布，績(jī)效工資與收入不再掛鉤，所有的績(jī)效工資與收費(fèi)金額不再產(chǎn)生直接關(guān)聯(lián)關(guān)系。

3.滿足公平，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。通過(guò)績(jī)效工資增量，依據(jù)本院的歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律調(diào)整各崗位的分配結(jié)構(gòu)。

4.勞動(dòng)價(jià)值主導(dǎo)，統(tǒng)籌學(xué)科發(fā)展。依據(jù)工作量、工作質(zhì)量（勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度）、直接成本、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行績(jī)效工資分配，統(tǒng)籌考量績(jī)效制度對(duì)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展導(dǎo)向作用，將原成本核算口徑作為績(jī)效工資扣除項(xiàng)直接納入新方案，計(jì)算公式如下：

績(jī)效績(jī)效工資=（工作項(xiàng)目×數(shù)量×項(xiàng)目分值×項(xiàng)目每分值的價(jià)格―直接成本）×綜合目標(biāo)考核結(jié)果%

成本口徑上體現(xiàn)資源消耗與占用，鼓勵(lì)職工節(jié)約并提高效益、效率。成本包括設(shè)備使用費(fèi)、人力成本、材料等。本次實(shí)施中區(qū)分計(jì)價(jià)材料與非計(jì)價(jià)材料的成本。在醫(yī)護(hù)分開(kāi)中，能確認(rèn)給醫(yī)或護(hù)的成本，分別確認(rèn)。計(jì)價(jià)材料收支節(jié)余為負(fù)數(shù)的由醫(yī)生承擔(dān)，其余不能確認(rèn)的各負(fù)擔(dān)一半。

三、基于RBRVS以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核體系構(gòu)建

（一）總體原則

1.效率優(yōu)先、兼顧公平。依據(jù)醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)，根據(jù)工作任務(wù)不同，結(jié)合工作數(shù)量、質(zhì)量?jī)?yōu)劣和滿意度等不同情況，恰當(dāng)拉開(kāi)分配檔次，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。同時(shí)考慮客觀情況導(dǎo)致的不合理，給予相應(yīng)科室適當(dāng)?shù)恼哒疹櫋?/p>

2.總量控制、持續(xù)發(fā)展。每年年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和財(cái)務(wù)年度預(yù)算，預(yù)測(cè)工資總額及績(jī)效獎(jiǎng)金總額及在業(yè)務(wù)支出所占比例，確定績(jī)效總量?？茖W(xué)有效地利用資源，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3.循序漸進(jìn)、平穩(wěn)過(guò)渡。按照醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，績(jī)效管理改革實(shí)施分階段進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)改革平穩(wěn)過(guò)渡。

4.合理分檔、傾斜一線。按崗位分為醫(yī)師類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、醫(yī)技類(lèi)和行政后勤類(lèi)四大類(lèi)，各類(lèi)別又根據(jù)崗位職責(zé)、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)程度分為若干小類(lèi)。如醫(yī)師類(lèi)分為內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師三小類(lèi)。合理確定獎(jiǎng)金分配權(quán)重，比如醫(yī)師：護(hù)理：醫(yī)技=1：0.6：0.5。

（二）實(shí)施步驟

1.分解目標(biāo)，建立科室工作目標(biāo)列表，簽訂綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，明確各級(jí)負(fù)責(zé)人責(zé)任。首先，基于醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)逐層分解到每個(gè)科室及相關(guān)人員，明確業(yè)績(jī)衡量方法，全面實(shí)施業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，進(jìn)而持續(xù)提高單位績(jī)效水平，從而保證醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，逐步建立以公益性為核心的公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)和綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

2.設(shè)立各類(lèi)別關(guān)鍵考核指標(biāo)KPI，建立相應(yīng)的考評(píng)體系，強(qiáng)化日?？己?。建立綜合考核體系，如醫(yī)療工作綜合目標(biāo)控制體系、門(mén)診、醫(yī)技工作綜合目標(biāo)控制體系、護(hù)理工作綜合目標(biāo)控制體系、精神文明建議綜合目標(biāo)控制體系、科室管理綜合目標(biāo)控制體系、醫(yī)院感染綜合目標(biāo)控制體系、科研教學(xué)綜合目標(biāo)控制體系、醫(yī)療保險(xiǎn)綜合目標(biāo)控制體系、效率、效益綜合目標(biāo)控制體系、醫(yī)院質(zhì)量、安全與服務(wù)的監(jiān)督考核等。分月度、季度和年度考核，考核結(jié)果及時(shí)與科室負(fù)責(zé)人溝通，以幫助科室改正提高為目的。

3.堅(jiān)持推進(jìn)科室二次分配科室，給科室二次分配自主權(quán)。依據(jù)醫(yī)院分配原則，集合科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，制定科室二次分配方案。科室分配方案體現(xiàn)工作量、臨床質(zhì)量、病人滿意度、職稱(chēng)、制度落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、科研教學(xué)、新技術(shù)等因素，明確獎(jiǎng)金的基礎(chǔ)來(lái)源，增加獎(jiǎng)金的透明度。門(mén)診和手術(shù)獎(jiǎng)金分配至人、病房獎(jiǎng)金分配到醫(yī)療組。同時(shí)兼顧科、組、成員，既確保對(duì)醫(yī)療組專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)權(quán)威的勞動(dòng)所得的高度，又確保組員積極性的提升。

（三）績(jī)效方案設(shè)計(jì)

1.醫(yī)師績(jī)效

按醫(yī)療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)工作量計(jì)算醫(yī)師績(jī)效費(fèi)，扣除科室可控成本后與質(zhì)量控制指標(biāo)綜合計(jì)算。

醫(yī)師績(jī)效=（醫(yī)師工作量×績(jī)效費(fèi)率―可控成本）×質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)

醫(yī)療組績(jī)效獎(jiǎng)金=（醫(yī)療項(xiàng)目1×（RVS1）+項(xiàng)目2×（RVS2）+…）―醫(yī)師可控直接成本

“可控成本”為臨床科室在日常工作中控制能力較強(qiáng)的成本。包括不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料、辦公用品、被服、通訊費(fèi)等。

“質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)”為每月根據(jù)藥品比例、百元衛(wèi)生材料支出等綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算得出的考核分?jǐn)?shù)，滿分為1000分。如果臨床科室的上述指標(biāo)超標(biāo)，將扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。最終得分直接與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。

2.護(hù)理績(jī)效

護(hù)理績(jī)效=（實(shí)際占用床日數(shù)×護(hù)理時(shí)數(shù)×床日單價(jià)+醫(yī)療收入×上年度可控成本率―當(dāng)月領(lǐng)用可控成本）×質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)

公式中，“實(shí)際占用床日數(shù)×護(hù)理時(shí)數(shù)”部分為工作量指標(biāo)。“床日單價(jià)”根據(jù)三年來(lái)護(hù)理系統(tǒng)的績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放情況和工作量情況測(cè)算得出。

“醫(yī)療收入×上年度可控成本率-當(dāng)月領(lǐng)用可控成本”部分用以控制護(hù)理病區(qū)的耗材支出。其中，“上年度可控成本率”為根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得出的病區(qū)可控成本占同期病區(qū)醫(yī)療收入的比率，反映的是病區(qū)在一段時(shí)間內(nèi)可控成本的平均支出水平。該部分的計(jì)算結(jié)果如果是正數(shù)，表明當(dāng)月可控成本小于平均水平，這一部分將獎(jiǎng)勵(lì)給病區(qū)。反之，將從病區(qū)績(jī)效中扣除。

3.技師績(jī)效

技師績(jī)效=（工作量指標(biāo)×單位績(jī)效費(fèi)―科室可控成本）×質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)

以藥劑科為例，以處方量為績(jī)效指標(biāo)，乘以每單位績(jī)效費(fèi)得出績(jī)效工資。這樣就避免了藥品價(jià)格對(duì)績(jī)效工資的影響。同樣，檢驗(yàn)科的化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)、影像科的拍片數(shù)量、心電圖室的檢查人數(shù)等等，都可以設(shè)計(jì)成績(jī)效指標(biāo)。公式中的單位績(jī)效費(fèi)可以使用各醫(yī)技科室以前年度績(jī)效工資發(fā)放情況和工作量情況測(cè)算得到。

4.質(zhì)量考核

沒(méi)有考核的績(jī)效是注定要失敗的。質(zhì)量考核控制是績(jī)效分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段?？?jī)效考評(píng)及分配機(jī)制根本目的是為了激勵(lì)廣大醫(yī)護(hù)人員的工作熱情，但其也具有兩面性：一是考評(píng)分配的細(xì)化有可能造成醫(yī)護(hù)人員個(gè)體之間缺乏協(xié)作溝通，二是有可能造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)功利的過(guò)度追逐。因此必須輔之以一定控制體系。控制體系是以綜合目標(biāo)管理責(zé)任制管理形式實(shí)現(xiàn)的，將各職能部門(mén)具體管理職責(zé)及臨床管理的重點(diǎn)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化，以責(zé)任書(shū)的形式落實(shí)到各科室。責(zé)任書(shū)內(nèi)容包括質(zhì)量管理、效率效益、科研教學(xué)、科室管理等四大類(lèi)多項(xiàng)指標(biāo)，滿分可以設(shè)置為1000分，分為月度考核與年度考核，尤其加強(qiáng)對(duì)患者花費(fèi)與滿意度的考評(píng)分值，并將考核結(jié)果與月（年）度績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤（科室當(dāng)月實(shí)得獎(jiǎng)金為：績(jī)效獎(jiǎng)金×綜合評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)），這樣有效的把激勵(lì)與控制、功利性與公益性、個(gè)體與整體等諸多因素結(jié)合起來(lái)，從而確保了醫(yī)護(hù)個(gè)體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益都能在醫(yī)療過(guò)程中得以實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃鶴妹.從年終考核到績(jī)效管理——山東省千佛山醫(yī)院績(jī)效工資改革紀(jì)實(shí)[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2010（1）.

[2]陳鵬.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在南京某醫(yī)院績(jī)效考評(píng)的運(yùn)用研究[N].廣西師范大學(xué)，2013.

[3]吳劍，葉金松，高峰，王好.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在醫(yī)師績(jī)效管理中的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院，2013（2）.

（作者單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）