李永軍 劉明勛

PFNA治療不穩(wěn)定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

李永軍 劉明勛

目的 探討應用股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation blade，PFNA）治療不穩(wěn)定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 選取應用PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者36例（男20例，女16例），平均年齡（72.3±4.2）歲。術(shù)后6h開始指導患者在平臥位進行股四頭肌等長收縮訓練和關(guān)節(jié)活動，2～3周開始部分負重。所有患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療3～7d。結(jié)果 本組患者均獲得18個月隨訪，骨折愈合時間5～9個月，平均(7.6±2.4)個月。末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為78～95分，平均(90.2±5.6)分，優(yōu)良率為94.4%（34/36），2例患者術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。結(jié)論 應用PFNA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折雖然可能出現(xiàn)術(shù)后髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，但只要提高手術(shù)復位技巧，減少醫(yī)源性損傷，術(shù)后及早進行功能鍛煉，適當延長臥床時間，規(guī)范抗凝治療，仍能取得相對滿意的結(jié)果。

髖骨骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；內(nèi)固定器；股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是下肢最常見的骨折之一，對于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折治療更加復雜，有較高的致死率和致殘率，目前的共識是通過積極的外科手術(shù)治療，努力讓患者盡早負重下地行走，爭取生活自理，降低并發(fā)癥及死亡率。

髓外固定系統(tǒng)如動力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）具有滑動和加壓雙重功能，曾經(jīng)是治療轉(zhuǎn)子間骨折的金標準，但其軸向滑動可使股骨頸長度縮短，加上DHS在軸向、橫向及旋轉(zhuǎn)方向的相對不穩(wěn)定，易發(fā)生疲勞斷裂、骨折不愈合或內(nèi)翻畸形，尤其是對反轉(zhuǎn)子間骨折[1-2]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)比側(cè)方釘板系統(tǒng)降低了內(nèi)固定-骨結(jié)構(gòu)承重的力臂，并且股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation blade, PFNA）寬大的螺旋刀片設計增強其在股骨頸內(nèi)的把持力和抗剪切力，允許患者早期活動，而且應用PFNA具有創(chuàng)傷小，出血少，骨折愈合率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點[3-5]，目前常做為治療老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式。本研究所指不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折為AO/OTA分型中的31-A2和31-A3型骨折。

由于應用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可能造成或加重股骨近端外側(cè)壁的損傷[6]，因此針對不穩(wěn)定的老年轉(zhuǎn)子間骨折，在提高手術(shù)復位技巧，減少醫(yī)源性損傷的同時，術(shù)后及早進行功能鍛煉，適當延長臥床時間，規(guī)范給予抗凝治療，取得了相對滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月～2012年6月濟源市二院收治股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折36例（男20例，女16例），年齡61～79歲,平均年齡（72.3±4.2）歲

1.2 術(shù)前評估 術(shù)前一般情況根據(jù)美國麻醉學會評分法：（1）Ⅰ級表示體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常；（2）Ⅱ級表示除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；（3）Ⅲ級表示并發(fā)癥較嚴重，體力活動受限，但尚能應付正常工作；（4）Ⅳ級表示并存病嚴重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅；（5）Ⅴ級表示無論手術(shù)與否，生命難以維持24h的瀕死患者。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)屈膝外展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋10°～15°。“C”型臂X線機監(jiān)視下閉合牽引整復。以大轉(zhuǎn)子頂點為中心沿股骨縱軸做一4cm×6cm切口，將大轉(zhuǎn)子頂點中央或稍外側(cè)確定為進針點，插入導針于股骨近端髓腔，用動力擴髓鉆沿導針擴大股骨近端髓腔，插入主釘，此時需將牽引的下肢適度放松，避免下肢過度牽引或因進針過程中造成的骨折端接觸距離增大而增加骨不連的風險。瞄準器導向下將導針打入股骨頸，使導針平行于股骨頸中軸偏后下方，裝置螺旋刀片及遠端鎖定螺釘，確認尖頂距（tip-toapex distance,TAD）＜25mm后，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

對于閉合復位困難者，可采用在骨折近端打入多枚克氏針撬撥復位或Hoffman拉鉤抬起近端骨折塊幫助復位，個別需在骨折端外側(cè)或前外側(cè)取小切口，給予有限切開復位。良好復位有利于髓內(nèi)釘安全進入近端髓腔，減少對轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的損傷。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后6h開始指導患者在平臥位進行股四頭肌等長收縮訓練和關(guān)節(jié)活動。術(shù)后2～3周開始部分負重（身體重量的15%），根據(jù)骨痂生長等個體情況逐漸過渡到完全負重。

所有患者術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素抗凝3～7d（速碧林，劑量為體重≤50kg者用0.3mL，≥80kg者用0.6mL，介于二者之間則用0.4mL，皮下注射，1次/d）。

1.5 隨訪及療效評價標準 術(shù)后每個月門診復查，以局部無疼痛及叩痛作為骨折愈合的臨床指標，以跨越骨折斷端的骨痂達到骨折端的50%作為骨折愈合的影像學指標[7]。根據(jù)Harris評分標準[8]評價髖關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度以及畸形4個方面；（1）滿分：100分；（2）優(yōu)：90～100分為；（3）良：80～89分；（4）可：70～79分；（5）差：≤69分。

2 結(jié)果

本組病例中，術(shù)前評估Ⅱ級6例，Ⅲ級30例。其中17例合并骨質(zhì)疏松，19例合并心、腦、肺疾患及糖尿病等，均經(jīng)內(nèi)科治療穩(wěn)定后手術(shù)。術(shù)前準備時間3～6d，平均（4.0±0.6）d；手術(shù)時間55～140min，平均（86.2±10.1）min；術(shù)中出血量60～560mL，平均（180.3±23.2）mL；術(shù)中透視次數(shù)為18～60次，平均（27.3±3.3）次。

36例患者全部獲得18個月的隨訪，骨折愈合時間5～9個月,平均(7.6±2.4)個月，所有患者均獲得骨性愈合。末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為78～95分，平均(90.2±5.6)分；其中優(yōu)14例，良20例，可2例，優(yōu)良率為94.4%（34/36），2例評分為可的患者術(shù)后發(fā)生不同程度的髖內(nèi)翻畸形。

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折面臨的挑戰(zhàn) 轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)生于老年患者，常合并骨質(zhì)疏松，糖尿病及心肺疾病，影響老年人的身體素質(zhì)和生理指標，易導致骨折愈合時間明顯延長；同時因伴發(fā)的內(nèi)科疾病往往增加患者的手術(shù)風險，應積極術(shù)前準備，將內(nèi)科疾病控制到對手術(shù)影響最小的程度。內(nèi)固定術(shù)后，患者過早下床負重將導致骨折復位不佳，加劇螺釘切割股骨頭頸，內(nèi)固定物失效等情況發(fā)生，而過晚下床活動則會進一步加重老年患者內(nèi)科疾病，增加死亡率。

本組病例為老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者，考慮到外側(cè)壁破裂會失去對股骨頭頸支撐，抗旋及抗內(nèi)翻的重要力學作用，小轉(zhuǎn)子游離后將失去內(nèi)側(cè)支撐等因素，本組患者下床（部分負重）時間延遲至術(shù)后2～3周，術(shù)后6h所有患者均在專業(yè)康復醫(yī)師指導下行股四頭肌等長收縮訓練和關(guān)節(jié)活動。同時給予充分抗凝治療以預防深靜脈血栓的發(fā)生，因老年骨折患者一旦出現(xiàn)心肺功能不全、感染等并發(fā)癥，其預后常常不佳，因此必須充分重視心肺疾病的治療，特別是對于因骨折或手術(shù)引起的血流動力學改變、疼痛等需進行及時有效的治療，本組病例無明顯內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 PFNA治療的優(yōu)缺點 PFNA內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定型股骨近端骨折的理想選擇，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)固定力矩較短，可承受較大的經(jīng)股骨距軸向載荷，近端螺釘?shù)穆菪镀軌蛱顗汗琴|(zhì)，增加其在股骨頭頸中的把持力和剪切力，同時自動鎖定主釘，有效防止股骨近端骨塊的旋轉(zhuǎn)和塌陷，降低髖內(nèi)翻的風險，允許患者早期負重的優(yōu)點。但據(jù)文獻報道，PFNA術(shù)后仍有2%～3.6%的患者發(fā)生內(nèi)固定物切割、髖內(nèi)翻畸形[9-10]。

蔡迎峰等[10]報道小轉(zhuǎn)子缺損后，其對側(cè)的張應力增加60%，小轉(zhuǎn)子廣泛缺損后，其對側(cè)的張應力增加370%，認為小轉(zhuǎn)子缺損是導致髖內(nèi)翻的主要因素。

本組2例發(fā)生股骨近端螺釘切割所致髖內(nèi)翻畸形，可能與下列因素有關(guān)：老年患者本身存在不同程度的骨質(zhì)疏松，股骨近端螺釘置入可干擾血供造成骨壞死，螺釘把持力下降，易于切割疏松的股骨頭頸，甚至穿出股骨頭或頸外，導致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

由于髖內(nèi)翻畸形是引起股骨近端骨折術(shù)后疼痛，降低患者生活質(zhì)量的主要原因，因此為了增加內(nèi)植物的把持力，減少切割，安裝螺釘時要求盡量一次成功。另外，股骨近端骨折塊多伴有外展外旋畸形，常需較大程度外展患肢來取得滿意復位，但是為了方便PFNA進釘操作常不能充分外展患肢，這樣就存在著復位需要外展患肢而進針不允許充分外展的矛盾，此時需要應用在骨折近端打入多枚克氏針撬拔或者Hoffman拉鉤抬起近端骨折塊幫助復位等技巧以避免復位與進針的矛盾。

綜上所述，PFNA作為一款較成熟的內(nèi)固定系統(tǒng)，雖然存在術(shù)中可能出現(xiàn)主釘插入困難、股骨近端醫(yī)源性骨折，術(shù)后螺釘切割髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，但其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高等優(yōu)點，只要注重提高手術(shù)復位技巧，減少醫(yī)源性損傷，術(shù)后及早進行功能鍛煉，適當延長臥床時間，規(guī)范給予抗凝治療，仍是治療不穩(wěn)定性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首要選擇。

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Objective To investigate the application PFNA treatment of unstable senile intertrochanteric fracture clinical effcacy. Methods Select PFNA treatment in elderly patients with unstable fracture between the femur rotor 36 cases (male 20 cases, female 16 cases), the average age of (72.3 + 4.2) years old.. After 6h began to guide the patient in the supine quadriceps isometric contraction training and joint activities,2 to 3 weeks after the beginning of load. All patients routinely given low molecular weight heparin therapy 3-7days.Results The patients have

18 months of follow-up, fracture healing time is 5 to 9 months, with an average of(7.6±2.4) months. Last follow-up Harris hip score of 78 - 95 points, an average of (90.2±5.6) points,excellent rate was 94.4% (34/36),2 patients the incidence of hip varus deformity. Conclusion The application PFNA treatment of unstable intertrochanteric fractures may appear postoperative hip varus complications, but as long as the to improve surgical reset skills, reduce iatrogenic injury, postoperative functional exercise early, appropriate to extend the time in bed, norms of anticoagulation treatment, was able to achieve relatively satisfed with the results.

Hip fracture; Fracture fxation; Internal fxators; PFNA

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.020

河南 459000 濟源市第二人民醫(yī)院骨科 （李永軍） 455000 解放軍71620部隊衛(wèi)生隊 （劉明勛）

李永軍 E-mail：jyli625@163.com