劉啟飛，玉 石

脊髓血管畸形（spinal vascular malformations，SVM）是指脊髓血管先天性發(fā)育異常所導致的脊髓病變，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，早期誤診率較高［1］。早期診斷、早期治療才能達到滿意的治療效果。隨著介入神經(jīng)外科學的飛速發(fā)展，血管內(nèi)治療具有安全、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為脊髓血管畸形的重要治療手段，有效提高了治療效果［2，3］。圍術期護理是介入治療的重要組成部分，對手術的成功和保證病人順利康復有重要作用。現(xiàn)將脊髓血管畸形介入治療圍術期護理進展綜述如下。

1 脊髓血管畸形介入治療的適應證和治療原則

目前血管內(nèi)介入治療的脊髓血管畸形包括髓內(nèi)動靜脈畸形（SAVM）、髓周動靜脈瘺（PMAVF）、硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF）。血管內(nèi)治療原則為：存在動脈瘤或靜脈瘤者優(yōu)先栓塞，存在動靜脈瘺口者優(yōu)先超選擇性栓塞瘺口和引流靜脈的近段，尤其是單一瘺口；多支供血血管選擇與臨床體征相關的節(jié)段血管分次栓塞；對于動靜脈畸形者進行完全栓塞或部分栓塞，盡量避免栓塞脊髓前動脈和引流靜脈，避免明顯改變血流動力，治療的目的是改善臨床癥狀而非解剖上的治愈［4，5］。

2 脊髓血管畸形介入治療方法

病人俯臥，透視下在病人胸背部用鉛字準確標出椎體序號。仰臥位改良Seldinger技術穿刺股動脈后置入5F導管鞘，全身肝素化。以病變?yōu)橹行膶顾韫┭獎用}（包括所有肋間動脈、腰動脈、雙側髂內(nèi)動脈、雙側椎動脈、雙側甲狀頸干等血管）進行數(shù)字減影血管造影（DSA或3D－DSA）檢查，確定脊髓血管畸形供血動脈的位置、數(shù)目及范圍。確診后，根據(jù)病變情況和臨床癥狀行血管內(nèi)介入栓塞治療，導絲導引微導管，微導管超選擇性插管進入靶血管，超選擇性插管造影顯示其詳細的血管構造和血流動力，根據(jù)需要經(jīng)微導管注入液態(tài)栓塞劑、微粒、可脫性球囊或可脫性彈簧圈。應用路徑圖功能或造影證實栓塞程度，至血管團消失，供血動脈閉塞［6，7］。

3 病情觀察與監(jiān)護

3.1 常規(guī)監(jiān)測 持續(xù)觀察病人意識、瞳孔、生命體征的變化，頸高段血管畸形病人要密切注意有無呼吸困難并保持呼吸道通暢。評估并記錄脊髓功能，包括感覺障礙平面、四肢肌力、大小便情況及疼痛的部位、性質(zhì)、程度和有無放射性。病情評估時要注意連續(xù)性、準確性、對比性，注意前后對比、左右側肢體對比。脊髓血管畸形介入治療后，若病人出現(xiàn)肌力下降，感覺異常平面上升，應考慮為脊髓動靜脈痙攣或血腫壓迫導致脊髓供血障礙，應立即報告醫(yī)生并及時處理。

3.2 臨床表現(xiàn)觀察 SVM臨床表現(xiàn)多，變異大，早期誤診率很高。SAVM多見于嬰幼兒和青少年，其特點為髓內(nèi)與蛛網(wǎng)膜下隙出血，多突然起病，主要表現(xiàn)為急性進行性肢體功能障礙、感覺障礙、括約肌功能異常、胸背部激烈疼痛；PMAVF多見于20歲～40歲病人，其特點為病變不侵犯髓內(nèi)，主要表現(xiàn)為根性刺激，如疼痛、無力、感覺異常及蛛網(wǎng)膜下隙出血的表現(xiàn)；SDAVF多見于40歲～50歲男性，約95%的病變發(fā)生于胸6（T6）～胸12（T12）之間，主要表現(xiàn)為胸腰段背部或臀部的疼痛，常伴有感覺障礙［8］。護士應掌握SVM的臨床表現(xiàn)，為早期診斷、治療提供臨床線索，及時行脊髓DSA檢查以明確診斷。

3.3 血壓監(jiān)測 血壓波動對脊髓血流、灌注壓產(chǎn)生直接影響，脊髓血管畸形病人應嚴密觀察血壓，防止血壓波動過大。在血管內(nèi)介入治療術中、術后常使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，因其較無創(chuàng)血壓監(jiān)測準確，能提供連續(xù)、動態(tài)的血壓變化信息［9］。為防止術中灌注壓突破，多將血壓維持在（120～130）／（80～90）mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。血壓過高，大多是因為手術刺激引起的強烈應激反應，通過加深麻醉、應用降壓藥和其他心血管藥物，將血壓降至基礎血壓的20%～30%；血壓＜80／50mmHg為過低，可導致病人心、腦、腎及其他重要臟器低灌注，可并發(fā)代謝性酸中毒［10］。

3.4 凝血功能監(jiān)測 因術中肝素化及術后抗凝治療，凝血功能監(jiān)測成為脊髓血管畸形介入治療圍術期護理觀察的重點，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、活化部分凝血酶原時間、國際標準化比值（INR）、血小板活化狀態(tài)等［11］。介入治療術中要監(jiān)測活化凝血時間（ACT），監(jiān)測時間分別為靜脈注射肝素前、肝素化后需再次靜脈注射肝素前，ACT值要維持在250s～300s，如ACT值＞300s，要立即報告醫(yī)生調(diào)整術中肝素的用量［10］。術后抗凝治療期間控制INR在1.5～2.5，護士要嚴密觀察穿刺處、口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血傾向，警惕脊髓出血的可能。

4 特殊治療的護理

4.1 介入治療術前準備及術中護理配合 ①為避免腸道內(nèi)的食物殘渣及腸內(nèi)積氣顯影影響脊髓血管造影圖像的質(zhì)量，術前應禁食水6h以上，術前清潔灌腸；術中腹部加壓去除腸道內(nèi)積氣。②為避免呼吸運動對圖像質(zhì)量的影響，指導病人聽口令練習吸氣、憋氣［12］。③術前會陰部備皮，術晨留置尿管。④詢問病人有無肝素鈉、魚精蛋白、碘等過敏史，進行碘過敏試驗，碘過敏試驗陽性或有過敏史者禁用。⑤成功置入動脈導管鞘后經(jīng)靜脈內(nèi)給予肝素，首次劑量按2mg／（kg·h）～3mg／（kg·h），以后減半量每隔1h給藥，用定時器準確定時，準確記錄肝素的用量及時間，以便緊急中和肝素時計算魚精蛋白的用量，10mg（1mL）魚精蛋白可中和肝素1 000U［10，13］。⑥注意觀察加壓輸液袋內(nèi)的液體量，防止液體滴空造成氣栓，維持壓力在300mmHg。⑦準備搶救藥品及器材，及時處理藥物變態(tài)反應及病情病化。

4.2 血管解痙藥的用藥護理 脊髓血管痙攣是脊髓血管畸形介入治療的常見并發(fā)癥，與導管、導絲及造影劑等刺激因素有關。介入治療過程中若發(fā)生血管痙攣，經(jīng)動脈灌注血管解痙藥，能有效舒張痙攣的血管［14］。預防、治療血管痙攣的常用藥物有尼莫地平、罌粟堿和法舒地爾等。

4.2.1 尼莫地平 尼莫地平是目前預防和治療血管痙攣的首選藥物，其半衰期約9h［15］，最大缺點是療效短暫，需要持續(xù)給藥。臨床上常用的是尼莫同注射液，是以乙醇為溶媒的鈣離子拮抗劑，對血管有強烈刺激性，易引起注射部位疼痛及靜脈炎［16］。護理上應注意：①選擇粗直、彈性好、血流豐富、易于固定的靜脈留置套管針或深靜脈置管，注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛時應立即更換注射部位；②使用微量泵持續(xù)勻速（5mg／h～10mg／h）泵入，同時與常規(guī)靜脈輸注藥物（目前未發(fā)現(xiàn)與其有配伍禁忌的藥物）一起維持24h輸注，可明顯減輕注射部位疼痛及減少靜脈炎發(fā)生［17］；③藥物輸注過程注意避光，使用對尼莫同無吸收作用的聚乙烯專用輸液器［18］；④注意觀察有無不良反應發(fā)生，常見的不良反應是頭暈、頭痛、低血壓、面部潮紅等，注意監(jiān)測血壓，如收縮壓＜100mmHg，應減慢輸注速度，必要時停止輸注。

4.2.2 罌粟堿 罌粟堿是非特異性血管擴張劑，肌肉注射易引起注射部位發(fā)紅、腫脹、疼痛、硬結，臨床上常給予紅外線照射、土豆片或仙人掌泥外敷等處理。靜脈輸注過快可出現(xiàn)呼吸加深、面色潮紅、心搏加快、低血壓等，嚴重時可導致房室傳導阻滯、心室顫動甚至死亡。楊媛等［19］建議微量泵入給藥控制流速，維持血藥濃度均衡。目前發(fā)現(xiàn)罌粟堿與肝素鈉、地塞米松、呋塞米、蘭索拉唑鈉、冬眠I號、氟氯西林鈉、門東酸鉀鎂存在配伍禁忌，輸注兩種藥物之間要用生理鹽水沖管。

4.2.3 法舒地爾 法舒地爾是蛋白激酶抑制劑，較尼莫地平的血管擴張效果更強，不良反應更輕微［20］。法舒地爾的不良反應主要表現(xiàn)為顏面潮紅、低血壓、反射性心動過速及出血，護理上要注意監(jiān)測血壓、心率，30 mg的法舒地爾靜脈輸注時間不少于30min；注意觀察有無顱內(nèi)出血癥狀，如頭顱CT證實有顱內(nèi)出血，應立即停藥并適當處理。目前發(fā)現(xiàn)法舒地爾與注射用丹參多酚酸鹽、長春西丁、氟羅沙星葡萄糖存在配伍禁忌，輸注兩種藥物之間要用生理鹽水沖管。

4.3 抗凝藥的用藥護理 介入治療術后為預防血栓發(fā)生，常規(guī)行抗凝治療。術后次日開始給予皮下注射低分子肝素4 100U，12h1次，連續(xù)3d，同時口服抗凝藥3個月～6個月。近幾年國內(nèi)外研究結果一致認為，注射低分子肝素的部位應選擇腹壁臍周左右，左手拇指、食指捏起注射部位皮膚及皮下組織5cm～6cm成一皺褶，在皺褶頂部垂直進針，注射完畢停留5s后拔針，針頭拔出前不放開皮膚皺褶，以使藥液均勻進入皮下組織，可明顯減輕病人的疼痛和皮下出血［21，22］。使用抗凝藥期間要定期監(jiān)測凝血功能，嚴密觀察穿刺處、口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血傾向，告知病人注意安全，防止發(fā)生跌倒、碰傷等意外。

5 并發(fā)癥的觀察與護理

5.1 穿刺部位血腫 血管內(nèi)介入治療結束后，如動脈鞘暫未拔除，應使用手術貼膜妥善固定，防止導管鞘彎曲、移位、滑脫或折斷。動脈鞘一般于術后2h～4h拔除，拔除動脈鞘后，在穿刺點上方股動脈搏動處壓迫止血30min，無出血后，用無菌敷料覆蓋穿刺點，彈力繃帶加壓包扎，用1kg砂袋或動脈壓迫止血器壓迫穿刺點4h～6h，變換體位時注意局部加壓防止壓迫無效，穿刺側下肢伸直制動8h～12h，伸髖靜臥24 h［23］。穿刺部位血腫多發(fā)生于術后6h內(nèi)，要嚴密觀察穿刺處有無皮下出血或血腫形成，若為血腫形成局部可捫及皮下包塊，可予50%硫酸鎂濕熱敷或喜療妥涂抺；血腫嚴重者可行穿刺抽血縮小包塊后再次壓迫內(nèi)外穿刺點20min并重新加壓包扎，24h后予紅外線照射3d，血腫可逐漸吸收［24］。

5.2 穿刺部位假性動脈瘤 穿刺部位假性動脈瘤多發(fā)生在術后2d～6d，多見于高血壓、糖尿病及肥胖病人，形成的主要原因是股動脈穿刺和壓迫止血不當，正確的壓迫止血手法為：以左手食指對內(nèi)穿刺點進行壓迫，中指及無名指對股動脈進行壓迫，右手持無菌敷料對外穿刺點進行壓迫，前5min重壓，使血流中斷，后10min輕壓，使部分血流通過，以利于在穿刺處形成凝血［25］。臨床表現(xiàn)為患側下肢腫脹、疼痛及淤血青紫，在穿刺部位觸及搏動性腫塊，聽診可聞及血管雜音，行彩色多普勒檢查可明確診斷。假性動脈瘤的瘤體會不斷擴大，壓迫周圍軟組織及神經(jīng)血管，引起疼痛及神經(jīng)損傷，甚至破裂導致大出血。故假性動脈瘤一經(jīng)確診，應積極治療，采用B超引導下壓迫法或在超聲多普勒引導下假腔內(nèi)注射凝血酶［26，27］，必要時手術切開、血管縫合并清除血腫。

5.3 脊髓出血 脊髓出血是血管內(nèi)介入治療術后最嚴重的并發(fā)癥。表現(xiàn)為劇烈神經(jīng)根性疼痛，運動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙進行性加重，多呈“脊髓休克”狀態(tài)，與血壓波動、凝血功能障礙、術中操作等有關。護理上應注意監(jiān)測血壓、凝血功能變化，密切觀察脊髓功能，及時發(fā)現(xiàn)脊髓出血，如脊髓磁共振成像（MRI）或磁共振血管造影（MRA）檢查證實出血，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛和止血治療，必要時做好術前準備，緊急行脊髓血腫清除術。

5.4 脊髓靜脈血栓 為預防介入治療后脊髓靜脈血栓形成，術后常規(guī)行抗凝及擴容治療?？鼓委熎陂g嚴密監(jiān)測凝血功能，同時密切觀察病人齒齦、皮膚等有無出血傾向，避免意外損傷，各種穿刺后延長針眼按壓時間。擴容治療期間，嚴格記錄24h出入量，嚴密監(jiān)測電解質(zhì)變化。脊髓靜脈血栓主要表現(xiàn)為脊髓神經(jīng)功能障礙加重，護理上要對脊髓功能進行動態(tài)、對比性觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

5.5 脊髓血管痙攣 脊髓血管痙攣是介入治療的常見并發(fā)癥，與導管、導絲、對比劑及蛛網(wǎng)膜下隙出血等刺激因素有關。預防方法有術中操作輕柔、盡可能縮短導管在血管內(nèi)停留時間、相應調(diào)低注射壓、減少對比劑用量及使用血管解痙藥。術后常規(guī)給予“3H”治療，即高血容量、高血壓和血液稀釋以提高脊髓灌注量、改善脊髓組織供血。脊髓血管痙攣主要臨床表現(xiàn)為肌力下降，感覺異常平面上升。護理上要嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣早期臨床表現(xiàn)，正確使用解痙藥，合理控制血壓。

5.6 下肢動靜脈血栓 下肢動靜脈血栓形成與介入治療過程中的血管內(nèi)皮受損、術后病人處于高凝狀態(tài)、肢體癱瘓、長期臥床等因素有關。對于高危病人，給予穿梯度壓力彈力襪、使用足底靜脈泵或間歇充氣壓力泵、下肢功能鍛煉等措施預防下肢血栓。護理上應密切觀察足背動脈搏動、下肢皮膚顏色溫度情況及有無腫脹、疼痛，注意左右對比動態(tài)觀察。如血栓形成，應抬患肢高于心臟平面20cm～30cm，膝關節(jié)放于5°～10°微屈曲位［28］，禁止按摩，遵醫(yī)囑予溶栓等治療。

5.7 造影劑變態(tài)反應 造影前進行碘過敏試驗，碘過敏試驗陽性或有過敏史者禁用。即使是碘過敏試驗陰性者，在置入動脈鞘后也要先注射少量造影劑，觀察10min，無異常反應后方可開始造影。造影劑變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、胸悶、心悸等，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。護理上要嚴密觀察造影過程中及術后病人的反應，如發(fā)生造影劑變態(tài)反應，應立即報告，給予抗過敏治療。

5.8 造影劑腎?。–IN） 目前，CIN已成為繼手術和低血壓之后，院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第3位病因［29］。注射造影劑后48h～72h血清肌酐絕對值≥5 mg／L或相對值≥25%即可診斷CIN。預防方法：選擇對腎臟損害小的非離子型造影劑、術中盡可能減少造影劑的用量、應用抗氧化劑乙酰半胱氨酸及充分水化。水化是經(jīng)證實最安全、有效、經(jīng)濟、易行的措施，可以加快造影劑的排泄，顯著降低CIN的發(fā)生率。水化方法：使用碘造影劑前4h至使用后24h內(nèi)給予水化，補液量最大100mL／（kg·h），補液方式可口服或靜脈輸入，有研究發(fā)現(xiàn)，碳酸氫鈉的水化效果較生理鹽水好［30，31］。護理上要注意監(jiān)測尿量、腎功能、血壓、血糖情況，特別是腎功能不全、高齡及糖尿病等高危病人，要保證造影當日尿量大于3 000mL，前12h尿量不少于1 500mL［32］。

6 康復護理

6.1 膀胱功能訓練 脊髓損傷后膀胱功能障礙導致病人尿失禁、尿潴留，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。膀胱功能恢復過程由留置導尿、一次性導尿和建立反射性膀胱3個階段組成，最終經(jīng)訓練建立反射性膀胱［33］。病人留置尿管期間要及早進行膀胱功能訓練，間斷夾閉尿管，開始時2h～3h放尿液1次，逐漸延長夾管時間；訓練排尿肌，教會病人做收縮肛門括約肌及仰臥抬臀動作。應盡早拔除尿管，對不能自行排尿的病人，指導其掌握自我清潔間歇導尿術，以提高病人的生活質(zhì)量［34］。

6.2 肢體功能鍛煉 病人術后第2天便可開始肢體功能鍛煉，臥床時肢體采取良肢位，以防止肌肉痙攣；囑病人用力發(fā)出神經(jīng)沖動，使癱瘓的肌肉收縮，促進周圍神經(jīng)功能恢復；每天做肢體被動運動及按摩3次或4次，每次30min；病人肌力大于3級時，鼓勵病人做主動運動，隨后根據(jù)病情改善情況增強肌力、耐力訓練。病人在進行肢體主動和被動運動時，活動范圍應由近端到遠端，幅度由小到大，忌過度牽拉松弛的肌肉。對有可能步行的病人進行站立和步行訓練。

7 小結

綜上所述，介入治療已逐漸成為脊髓血管畸形的主要治療手段，許多診療新業(yè)務、新技術應用于臨床，對護理工作提出了新的要求。護士要不斷總結新業(yè)務、新技術的護理經(jīng)驗，要掌握病情、并發(fā)癥的觀察與護理以及特殊治療用藥的注意事項?？茖W化的圍術期護理能有效地防治介入治療相關并發(fā)癥，提高治療成功率，促進病人康復。

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