關(guān)仲陽(yáng)

聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)的手術(shù)策略探討

關(guān)仲陽(yáng)

目的 研究采用枕下-乙狀竇后入路法進(jìn)行聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)后面神經(jīng)的功能情況。方法 采取枕下-乙狀竇后入路法進(jìn)行聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)，觀察術(shù)后患者面神經(jīng)恢復(fù)情況，并進(jìn)行面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后1周和1年進(jìn)行隨訪，面神經(jīng)功能不影響生活者占69.7%及89%；面神經(jīng)功能?chē)?yán)重影響生活者占15.2%及4.8%。結(jié)論 枕下-乙狀竇后入路適用于絕大多數(shù)的聽(tīng)神經(jīng)瘤。

聽(tīng)神經(jīng)瘤；面神經(jīng)；手術(shù)策略

聽(tīng)神經(jīng)瘤是一種起源于前庭神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤，為小腦腦橋角常見(jiàn)的腫瘤。雖然聽(tīng)神經(jīng)瘤疾病經(jīng)手術(shù)全切后可獲痊愈，但常出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹和聽(tīng)力喪失等并發(fā)癥。尤其是對(duì)于大的聽(tīng)神經(jīng)瘤而言，切除腫瘤本身并無(wú)多大困難，但是要做到在完全切除腫瘤的同時(shí)，保留面聽(tīng)神經(jīng)則相當(dāng)不易。本研究選取進(jìn)行聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的165例患者的臨床資料，探討有效保護(hù)面神經(jīng)功能的手術(shù)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月～2013年1月遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的行聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的患者165例（男95例，女70例），年齡28～69歲，平均43.5歲；病程10個(gè)月～9年；所有患者術(shù)前均未行其他治療。

1.2 首發(fā)癥狀 (1)以蝸神經(jīng)受損為主要表現(xiàn)：聽(tīng)力改變85例，耳鳴67例；(2)以鄰近神經(jīng)受累為主要表現(xiàn)：三叉神經(jīng)痛66例，頭痛52例，面癱或面部麻木39例；(3)以尾組腦神經(jīng)受累為主要表現(xiàn)：飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等16例；(4)以顱內(nèi)高壓癥狀為主要表現(xiàn)：視乳頭水腫、視力下降、頭痛等14例。同時(shí)伴有兩個(gè)或兩個(gè)以上癥狀者52例。

1.3 影像學(xué)輔助檢查 所有患者術(shù)前均行CT或MRI檢查，實(shí)性腫瘤123例，囊實(shí)混合性腫瘤42例。

1.4 手術(shù)方法 所有病例均在全麻下進(jìn)行，采取枕下-乙狀竇后入路。麻醉成功后，采取側(cè)俯臥頭高足低位，頭向健側(cè)下垂100°，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約150°，使乳突位于最高點(diǎn)，用頭架固定。于外耳道后2cm處取縱行小“S”形切口，長(zhǎng)7～10cm，骨窗的上方顯露橫竇下緣，外側(cè)顯露乙狀竇后緣。剪開(kāi)小腦延髓池及枕大池蛛網(wǎng)膜后，要緩慢并充分釋放腦脊液，使腦組織充分塌陷，再以“十”字形切開(kāi)硬模，最大程度顯露小腦腦橋角區(qū)。到達(dá)腫瘤組織后，確認(rèn)無(wú)面神經(jīng)后可切開(kāi)腫瘤的蛛網(wǎng)膜，進(jìn)行囊內(nèi)切除。切除腫瘤時(shí)要先切除腫瘤的上極和下極，最后再切除內(nèi)側(cè)近腦干部位的腫瘤和位于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤很少與面神經(jīng)粘連，用磨鉆打開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道后壁后，縱行切開(kāi)硬膜，用剝離子輕輕的將腫瘤從面神經(jīng)表面剝下。在腦干和腫瘤之間一般有比較完整蛛網(wǎng)膜界限，嚴(yán)格掌握腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜的界限，絕大多數(shù)情況下可以做到腫瘤的完全切除。但是有些病程較長(zhǎng)的病例，面神經(jīng)與腫瘤間的瘢痕往往很明顯，若勉強(qiáng)全部切除腫瘤則有可能發(fā)生面神經(jīng)的完全離斷或嚴(yán)重?fù)p傷。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，面神經(jīng)由于長(zhǎng)期受壓，可能變得異常菲薄，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨認(rèn)，以免誤傷。

1.5 面神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法采用House-Brackmann(HB)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者做閉眼、鼓腮、示齒、皺額、吹口哨5個(gè)固定動(dòng)作，連同重要的自然靜止?fàn)顟B(tài)面容、笑容一并拍照記錄。1級(jí)：正常；2級(jí)：接近正常；3級(jí)：輕-中度面癱；4級(jí)：中-重度面癱；5級(jí)：重度面癱；6級(jí)：完全癱瘓。分別于手術(shù)前、手術(shù)后1周、手術(shù)后1年以上述House-Brackmann(HB)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的面神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

腫瘤全部切除131例；因術(shù)中見(jiàn)腫瘤包膜與面神經(jīng)粘連緊密，故未強(qiáng)行剝離而行部分腫瘤切除術(shù)34例；面神經(jīng)解剖保留163例。

術(shù)后1周隨訪，面神經(jīng)功能不影響生活者占69.7%，其中1級(jí)為55例，2級(jí)為60例。面神經(jīng)嚴(yán)重影響功能者占15.2%，其中4級(jí)8例，5級(jí)8例，6級(jí)9例。術(shù)后1年隨訪，面神經(jīng)功能不影響生活者占89%，其中1級(jí)79例；2級(jí)68例；面神經(jīng)功能?chē)?yán)重影響功能者占4.8%，其中4級(jí)3例，5級(jí)3例；6級(jí)2例。

3 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤是比較常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，占小腦腦橋角區(qū)腫瘤80%，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，聽(tīng)神經(jīng)瘤的死亡率已經(jīng)降至1.1%，腫瘤全切除率達(dá)97%[1]。雖然聽(tīng)神經(jīng)瘤疾病經(jīng)手術(shù)全切后可獲痊愈，但是常常出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹和聽(tīng)力喪失的并發(fā)癥。尤其是對(duì)于大的聽(tīng)神經(jīng)瘤而言，切除腫瘤本身并無(wú)多大困難，但是要做到在完全切除腫瘤的同時(shí)，保留面聽(tīng)神經(jīng)則相當(dāng)不易。目前聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療人路有經(jīng)枕下-乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路及經(jīng)小腦幕入路。經(jīng)枕下-乙狀竇后入路最為常用，其入路短，暴露范圍好，尤其適用于中大型腫瘤，該術(shù)式腫瘤全切率和面神經(jīng)保留率皆較高[2]。

神經(jīng)外科的手術(shù)入路直接影響手術(shù)的效果，由于聽(tīng)神經(jīng)瘤所處的小腦腦橋角區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，選取枕下-乙狀竇后入路最有利于暴露腫瘤和手術(shù)操作。枕下-乙狀竇后入路優(yōu)點(diǎn)是使小腦腦橋角區(qū)暴露充分、腦脊液釋放充分、腦組織受牽拉少，適用于絕大多數(shù)的聽(tīng)神經(jīng)瘤[3]。面神經(jīng)功能是評(píng)價(jià)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)治療效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。術(shù)后造成面癱的原因之一是術(shù)后水腫所致，對(duì)癥治療后可逐漸恢復(fù)，如系瘤體長(zhǎng)期壓迫浸潤(rùn)，神經(jīng)有變性者則恢復(fù)期較長(zhǎng)，甚至難以恢復(fù)，本次研究中有6例即屬此類情況。要理想地保留面神經(jīng)，就需要術(shù)者熟練掌握面神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，另外要嚴(yán)格遵循術(shù)中操作原則。本研究認(rèn)為，聽(tīng)神經(jīng)瘤是否全部切除固然是衡量聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，但是考慮到面神經(jīng)功能損害造成的患者生活質(zhì)量下降，對(duì)于較高年齡或?qū)ι钯|(zhì)量要求高的患者，殘留少部分腫瘤或包膜并非絕對(duì)不可。本次研究中有34例患者為保留面神經(jīng)功能而行了部分腫瘤切除術(shù)，但只有做到腫瘤和包膜的完全切除，才能防止復(fù)發(fā)，因此一定要向患者做好知情告知，做好溝通，在患者充分知情的情況下做好術(shù)式的選擇，以免造成不必要的糾紛。

[1] Samii M,Mathies C.Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic resections.neurinomas):hearing function in 1000 tumor[J]. Neurosurery,1997,40:248-262.

[2] 蔡寧，楊壟，趙竹青，等.聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微手術(shù)中瘤周血管的保護(hù)與處理[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(12)：708-710.

[3] 王新東，郎岳明.枕下乙狀竇后人路治療大型聽(tīng)神經(jīng)瘤20例[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2007，9(1)：71-72.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.074

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