劉義斌 覃海飚 韋 蒙 曾明義

腰椎后路減壓與單側椎體開槽植骨融合術治療退變性腰椎管狹窄癥

劉義斌 覃海飚 韋 蒙 曾明義

目的 探討腰椎后路減壓與單側椎體開槽植骨融合術治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法 選取29例腰椎管狹窄癥患者實施后路椎管擴大成形，減壓與單側椎間開槽自體棘突植骨椎弓根螺釘內固定術。結果 28例獲得隨訪，隨訪時間平均（10.1±0.5）個月。優(yōu)良率96.43%（27/28），融合優(yōu)良率100%。結論 腰椎后路減壓與單側椎體開槽植骨融合術治療退變性腰椎管狹窄癥臨床療效滿意，是較好的手術方式。

退變性腰椎管狹窄癥；后路減壓與單側椎體開槽植骨；植骨融合率

退變性腰椎管狹窄癥是目前腰腿疼痛中最常見的一種疾病，其發(fā)病以腰椎間盤退變?yōu)榛A，出現(xiàn)明顯的彈性生物力學功能減退現(xiàn)象，因此無法向四周均勻傳播所承受的壓力[1]。而狹窄的出現(xiàn)以及生物力學的變化會導致后關節(jié)紊亂，并引發(fā)椎管骨等的異常，導致一系列椎管狹窄癥狀的出現(xiàn)[2]。本研究采用脊椎后路全椎板后路減壓，椎弓根螺釘內固定，自體棘突相鄰椎間開槽植骨融合術對29例腰椎間盤突出癥患者進行治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年4月～2006年12月廣西柳州市柳江縣人民醫(yī)院29例腰椎間盤突出癥患者，男19例，女10例。男女比為1.9∶1，年齡35～70歲，平均（56.1±5.8）歲。病程1個月～10年，平均（21.1±0.1）個月。主要臨床癥狀：肢體疼痛25例，麻木23例，乏力16例，步態(tài)跛行15例。主要臨床體征：肌力減弱28例，腱反射減弱13例，感覺減退23例，痛覺過敏9例。影像學檢查：腰椎X片腰椎間隙變窄27例，腰椎MRI檢查29例，均有腰椎間盤變性向后突出29例，椎間盤骨化6例，黃韌帶肥厚23例，手術腰椎間隙腰3/腰4（4例）、腰4/腰5（24例）、腰5/骶1（19例），其中同時做相鄰2個間隙19例，單1個間隙10例。

1.2 手術方法 對入組患者均實施常規(guī)全麻，患者取俯臥位，于患者腰部后正中做切口，將雙側椎板及小關節(jié)予以充分暴露。減壓前，對患者予以常規(guī)C臂X線透視，并于透視情況下，將椎弓根螺釘置于病變間隙上下位椎弓根。再用棘突剪咬除病變間隙上位棘突，并進行軟組織清除，保留好皮質骨留待植骨用。用刮匙或薄型槍式椎板咬骨鉗沿棘突基底部殘損區(qū)向兩側逐步咬除椎板，并將咬除椎板碎骨粒留待植骨用。同時咬除椎間黃韌帶，使脊膜囊后方得到充分減壓。其次是椎間隙開槽減壓：采用神經(jīng)鉤和神經(jīng)剝離器及椎板咬骨鉗對神經(jīng)根進行分離松解，以更好地暴露病變椎間隙。用自制反向骨刀和弧形骨刀對突出椎間盤及相鄰椎體進行鑿除。骨刀鑿槽方向與矢狀面夾角約30°～40°角間；相鄰上下椎體各鑿除椎體（1/6～1/7）高度，形成類似長方體骨槽，約(15～18)mm×(6～8)mm×(15～20)mm大小。植骨融合內固定：將合適連接棒安裝于骨槽對側相鄰椎體間，并用撐開器撐開恢復脊柱高度，把先前椎板碎骨粒先填入長方形骨槽和骨性終板間，最后把備用植骨棘突塊置入骨槽中（視骨槽大小調整棘突方向），再用加壓器將上下椎體進行加壓擰緊螺帽。再次進行透視，對椎弓根螺釘位置予以檢查，確認準確無誤后對所有固定系統(tǒng)予以鎖緊。術后常規(guī)置引流管予以引流，并對切口進行關閉。術后常規(guī)使用抗生素藥物預防感染，1周后上腰圍或支具保護起床少量活動，腰圍或支具固定6～10周 。

2 結果

本組29例無術中并發(fā)癥，術后神經(jīng)癥狀加重3例，經(jīng)脫水消腫營養(yǎng)神經(jīng)等治療后緩解。術后其中1例術后并發(fā)肺栓塞死亡。術后1周、1個月、3個月、6個月、1年常規(guī)攝腰椎正側位X線片，術后3個月植骨融合率為100%。采用門診隨訪、電話隨訪方式，共隨訪28例，隨訪時間6～20個月。最終結果：優(yōu)21/28(75.00%)，良6/28(21.43%)，可1/28(3.57%)，優(yōu)良率達27/28(96.43%)。

3 討論

3.1 椎間骨槽制取和植骨設置 在后路減壓充分，在控制性降壓使基礎收縮壓下降30%條件下，根據(jù)腰椎體及腰椎間盤大小，將硬膜囊向內側牽拉[3]。神經(jīng)根則根據(jù)椎間盤突出分型向內或向外牽拉，暴露充分退變性椎間隙。用腦棉墊“花生米”分上下各1個填塞于硬膜囊與后縱韌帶間，再用尖刀長方形切除后縱韌帶及纖維環(huán)，再用刮匙刮除相鄰椎體上下全部軟骨終板，并用髓核鉗取盡髓核和軟骨終板。其次用骨刀或自制反向骨刀沿原長方形后縱韌帶及纖維環(huán)切口向上、向下各鑿除相鄰椎體骨質約3～5mm，加深骨槽[4]。類似長方體骨槽形成后用生理鹽水反復沖洗，后將椎板碎骨粒先填入長方形骨槽前側和骨性終板間，用自制反向刮匙對植入碎骨粒沿骨槽左右兩側進行加壓，保證骨槽后側空間能植入棘突塊，然后將棘突塊植入骨槽并用植骨棒進行加壓。

3.2 腰椎后路間隙減壓與單側椎體開槽植骨融合術 腰椎后路間隙減壓與單側椎體開槽植骨融合術治療腰椎間盤突出癥的特點：（1）碎骨粒及棘突塊椎間骨槽植骨與單純大塊植骨在椎間隙內相比較，骨間接觸面大，骨塊間間隙小，容易建立骨塊局部血液循環(huán)。骨塊間受壓力均勻，骨塊不易移位[5]。骨塊小，植骨操作簡單易行，不易損傷神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)。植骨時取骨要求不高，植骨塊容易獲得。（2）與矢狀面夾角30°～40°角，從一側骨槽植入碎骨粒及嵌入式植入棘突塊，然后用加壓器將上下椎體進行加壓擰緊螺帽[6]。這樣避免椎弓根螺釘進入植骨區(qū)同時又能保證前中柱有較大骨性融合區(qū)，并形成穩(wěn)定的力學框架結構，部分消除椎弓根螺釘系統(tǒng)的懸吊應力作用，控制伸屈牽張力和左右旋轉力干擾，有效分擔椎弓根釘?shù)膲簯?，也一定程度上防止假關節(jié)形成，提高融合率[7]。（3）棘突保留皮質骨植入可以預防骨吸收，形成較大面積骨橋，加快骨性愈合[8]。另外，對于骨質疏松且癥狀又重的患者，選擇此手術方式既避免壓力作用塌陷而導致椎間融合器嵌入骨性終板加重癥狀，又能使椎間有較大骨接觸界面。

綜上所述，腰椎后路減壓與單側椎體開槽植骨融合術治療退變性腰椎管狹窄癥臨床療效滿意，是較好的手術方式。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.031

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