謝飛

(四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院急診科 四川成都 610300)

創(chuàng)傷失血性休克患者的急救總結(jié)

謝飛

(四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院急診科 四川成都 610300)

創(chuàng)傷失血性休克是醫(yī)院急診外科非常常見的一種危急重癥，病情來勢(shì)兇猛，進(jìn)展迅速，短時(shí)間即可造成患者全身重要器官的功能衰竭，直接危及患者生命。因此，急診醫(yī)護(hù)人員務(wù)必早期識(shí)別，及時(shí)救治，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，才能最大可能的挽救患者的生命。綜合2013年6月-2014年2月我科出診、接診的21例出血性創(chuàng)傷患者的救治措施，現(xiàn)總結(jié)如下：

1.臨床資料

本組患者21例，其中交通事故14例，高墜傷6例，銳器傷1例;以顱腦損傷為主2例，胸部損傷為主6例，腹部損傷為主11例，四肢、骨盆損傷為主2例?；颊呔橛胁煌潭鹊男菘?，其中輕度休克10例，中度休克8例，重度休克3例。

2.治療方法

2.1 快速詢問患者及隨行同伴受傷經(jīng)過，仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行查體，明確具體的受傷位置，以協(xié)助查找出血部位，評(píng)估出血量。對(duì)高危部位的創(chuàng)傷應(yīng)發(fā)出預(yù)警，提醒參加救治的醫(yī)護(hù)人員引起重視，避免因癥狀不典型而造成漏診。這類患者必須專人專護(hù)，以便能隨時(shí)觀察患者的病情變化，及時(shí)采取準(zhǔn)確、有效的搶救措施，挽救患者的生命。

2.2 將患者頭部偏向一側(cè)，保持患者呼吸道的通暢，并給予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧?；杳曰颊?、顱腦損傷顱底骨折患者等應(yīng)及時(shí)清除口鼻腔以及咽喉部的大量分泌物和嘔吐物，必要時(shí)應(yīng)快速建立人工氣道以維持呼吸道的通暢，防止氣道阻塞造成窒息以及誤吸造成吸入性損傷。

2.3 觀察患者的意識(shí)狀況，監(jiān)測(cè)患者的生命體征，依據(jù)生命體征指標(biāo)判斷患者是否存在休克及休克的程度。同時(shí)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化每5-10min一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，警惕因忽略患者正處于生命體征各項(xiàng)數(shù)據(jù)均在正常范圍的應(yīng)激狀態(tài)而造成漏診，錯(cuò)過最佳的搶救時(shí)機(jī)。

2.4 將患者平臥，傷情允許的情況下，上身抬高10-20度，下身抬高20-30度，以增加回心血量，保證全身重要臟器的供血、供氧。危急情況下，可以給患者雙下肢穿彈力襪或包扎彈力繃帶驅(qū)血回心，自體血液回輸最多可達(dá)1500m l左右，急救效果顯著。這也是目前應(yīng)運(yùn)而生的抗休克褲的原理之一。

2.5 限制性補(bǔ)液是抗休克治療最重要的措施［1］。建立有效的靜脈通道進(jìn)行快速擴(kuò)容，最好是能建立2-3個(gè)可靠的靜脈通道，按晶膠比例2-3：1進(jìn)行快速補(bǔ)液，以最快的速度補(bǔ)充患者的有效循環(huán)血量，糾正患者的休克狀態(tài)。補(bǔ)液時(shí)要注意觀察患者血壓的變化，當(dāng)平均動(dòng)脈壓達(dá)到60mmHg左右時(shí)，應(yīng)減緩補(bǔ)液的速度、控制補(bǔ)液量，這樣既保證了患者重要組織器官的血流灌注，避免了因缺血、缺氧造成的多器官功能衰竭，也防止了快速大量補(bǔ)液導(dǎo)致患者可能出現(xiàn)的凝血功能障礙、低體溫、酸中毒等反而增加了患者的死亡率［2］。但休克患者的末梢循環(huán)差，外周靜脈通道的建立往往較為困難，條件具備的醫(yī)院可進(jìn)行深靜脈穿刺，以確?；颊吣茉谧疃痰臅r(shí)間內(nèi)補(bǔ)足血容量，改善休克狀態(tài)，提高搶救成功率。同時(shí)，深靜脈穿刺后能即時(shí)監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓，協(xié)助判斷患者是否存在血容量不足或者心功能不全，以此指導(dǎo)補(bǔ)液量，調(diào)整補(bǔ)液速度。另外，現(xiàn)在正在逐漸普及的骨髓穿刺輸液技術(shù)在緊急情況下能迅速建立起可靠的靜脈通道完成補(bǔ)液治療，操作簡單，醫(yī)護(hù)人員均能完成，也不受其他操作的影響，可與心肺復(fù)蘇、氣管插管等搶救措施同時(shí)進(jìn)行，既縮短了穿刺時(shí)間，也不中斷其他搶救措施影響搶救效果，大大提高了患者的搶救成功率，可作為深靜脈置管前的過渡治療方法。在高度懷疑或者已經(jīng)明確有出血存在的情況下，抗休克治療應(yīng)越早開始越好，而不是等到患者的意識(shí)、生命體征發(fā)生變化后才開始進(jìn)行。在不清楚患者既往病史的情況下，晶體液使用林格鹽液最為安全、便捷。

2.6 妥善處理創(chuàng)傷造成的活動(dòng)性出血傷口，迅速控制或減緩?fù)獬鲅?。最常使用的緊急止血方法為壓迫止血法，對(duì)出血部位進(jìn)行加壓包扎止血，往往能夠及時(shí)較好的止住開放性傷口的出血，例如：頭皮撕脫傷等。開放性骨折應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎止血后給予恰當(dāng)?shù)耐夤潭ㄖ苿?dòng)。對(duì)于普通壓力不易止住的四肢大血管出血，緊急情況下最好使用橡皮止血帶甚至氣壓止血帶進(jìn)行止血，但需要準(zhǔn)確記錄上帶時(shí)間，定時(shí)松帶，以防止加壓時(shí)間過長，肢體缺血發(fā)生壞死［3］。

2.7 對(duì)于隱蔽的內(nèi)出血，更應(yīng)予以足夠的重視，給予充分的出血量評(píng)估和積極的抗休克治療。考慮四肢、骨盆骨折的患者應(yīng)給予穩(wěn)固的外固定制動(dòng)以減輕疼痛、減緩出血、避免搬運(yùn)過程中的二次損傷。考慮胸、腹腔出血的患者可予以診斷性穿刺檢查，輔助判斷患者是否確實(shí)存在內(nèi)出血的情況。若高度懷疑存在內(nèi)出血的患者未抽出不凝血，也不能完全除外內(nèi)出血的可能，仍需結(jié)合患者的癥狀和生命體征給予積極的補(bǔ)液治療，同時(shí)密切觀察患者的病情變化。

2.8 各項(xiàng)輔助檢查，抽血化驗(yàn)，和血，備血等工作應(yīng)盡量在急診科完成，以便患者能夠盡早的接受輸血治療和手術(shù)治療，最大可能的挽回患者的生命。

3.討論

創(chuàng)傷失血性休克是因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征，如不及時(shí)救治將導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、全身多器官功能衰竭甚至死亡。因此，搶救必須爭(zhēng)分奪秒。創(chuàng)傷后的1h是決定患者病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)期，專家稱之為"黃金1h"，這段時(shí)間的救治工作至關(guān)重要，要求參加急救的醫(yī)護(hù)人員具有高度的急救意識(shí)，良好的協(xié)作精神，迅速的反應(yīng)狀態(tài)，準(zhǔn)確的評(píng)估能力和嫻熟的操作技能，做到院前急救迅速、有效，院前和院內(nèi)急救銜接緊密，院內(nèi)急救準(zhǔn)確、充分，盡全力將患者的搶救時(shí)間窗放大、再放大，延長、再延長，為挽救患者的生命爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

［1］王軍會(huì)，馮艷青，張建蓮，等.創(chuàng)傷失血性休克患者院前急救體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)，2014，27(3)：364.

［2］王治國，孫多振，王之陽.失血性休克的診治體會(huì)［J］.大家健康，2014，8(2)：162-163.

［3］謝德平.限制性補(bǔ)液在非控制性創(chuàng)傷性失血性休克院前急救的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，27(3)：178-179.

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1009-6019(2015)01-0072-02