趙小娟　魯曉紅

(陜西中醫(yī)藥大學　陜西　咸陽　712000)

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喉罩全麻復合硬膜外阻滯對高危老年全膝關節(jié)置換術患者血流動力學的影響

趙小娟魯曉紅

(陜西中醫(yī)藥大學陜西咸陽712000)

【摘要】目的：探討喉罩全麻復合硬膜外阻滯對高危老年全膝關節(jié)置換術患者血流動力學的影響。方法：選擇期行全膝關節(jié)置換術的老年患者80例，隨機分為喉罩全麻復合硬膜外阻滯組(A組)、氣管插管全麻復合硬膜外阻滯組(B組)兩組，每組40例。記錄兩組患者麻醉前插管(置罩)前(T1)、 插管(置罩)后即刻(T2)、插管(置罩)后3min(T3)、5min(T4)、10min(T5)、切皮時(T6)、拔管(拔罩)即刻(T7)的SBP、DBP、HR。結論：在老年高危患者膝關節(jié)置換術時，喉罩全麻復合硬膜外阻滯比氣管插管復合硬膜外阻滯對血流動力學的影響小，刺激輕，易于維持血流動力學穩(wěn)定，安全可行，臨床應用價值大。

【關鍵詞】喉罩；硬膜外阻滯；老年；血流動力學

全身麻醉復合連續(xù)硬膜外阻滯因具有應激刺激輕、鎮(zhèn)痛完善、全麻用藥少、術后蘇醒快等優(yōu)點逐漸取代傳統(tǒng)氣管插管而廣泛應用于臨床。喉罩(laryngeal mask airway,LMA)是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置簡便、無需暴露聲門、成功率高等優(yōu)點。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選ASAⅡ～Ⅲ擇期行全膝關節(jié)置換術的老年患者80例，年齡65～90歲，男性34例，女性46例，體重45 ～80kg。統(tǒng)計術前合并癥：冠心病、高血壓、心律失常47例，糖尿病40例，慢支、慢阻肺32例，肝腎功能不良43例，前列腺增生26例。術前均無硬膜外穿刺和插管置罩禁忌癥。隨機分為兩組：喉罩全麻復合硬膜外阻滯組(A組)、氣管插管全麻復合硬膜外阻滯組(B組)，每組40例。

1.2 麻醉方法 兩組患者常規(guī)禁飲食，入室前30min肌注鹽酸戊乙奎醚0.3mg。入室后開放前臂外周靜脈，輸復方氯化鈉6～8ml/kg。兩組患者先于L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺，頭側置管，注入1%利多卡因試驗量3ml后觀察5min無局麻藥中毒表現(xiàn)、無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象，針刺法測阻滯區(qū)感覺減退后追加利多卡因和鹽酸羅哌卡因混合液8～10ml,測定并調節(jié)麻醉平面在胸1O以下,待麻醉平面、血流動力學穩(wěn)定后開始全麻，誘導靜注咪達唑侖0.02～0.03mg/kg，芬太尼2～4ug/kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg、依托咪酯0.1mg/kg，面罩給氧去氮下頜松弛后,A組插入大小合適的喉罩，B組喉鏡經(jīng)口明視下插入內徑合適氣管導管,PETCO2波形顯示正常,觀雙側胸廓起伏良好,聽雙肺呼吸音清晰一致,提示置罩或插管成功，間歇正壓通氣,潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/分，吸：呼為1：2，根據(jù)PETCO2調節(jié)潮氣量，維持PETCO2在35～45mmHg,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測麻醉深度，維持BIS在60～80。術中維持以硬膜外腔注入混合液5 ml /h，丙泊酚靜脈泵注，根據(jù)BIS值調節(jié)泵注速度和劑量，4個成串刺激(TOF)指導追加肌松劑順式阿曲庫銨，酌情追加芬太尼，皮膚縫合時停用全麻藥物，待患者具有確切拔管指征時拔管(拔罩)，硬膜外導管至術畢時拔除。繼續(xù)觀察生命體征，平穩(wěn)時送回病房，術后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

2.結果

兩組患者的年齡、性別、體重、ASA、合并癥、出血量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義。

A組T1時SBP顯著低于T0時(p<0.05)；B組T1時SBP、DBP顯著低于T0時(p<0.05)，T2與T7時HR較T0時顯著增快(p<0.05)。組間比較，T2時A組SBP、DBP、HR均顯著低于B組(p<0.05)，T7時B組 SBP、HR顯著高于A組(p<0.05)，其他時間點A、B兩組患者的SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學意義。

3.討論

隨著我國人口老齡化步伐的加快，需要外科手術治療疾病的老年患者逐年增加，而老年患者的生理功能又隨年齡的增大而減退，尤其是合并多個器官功能異常的老年患者，其手術麻醉及圍術期管理將面臨諸多的特殊性和復雜性，給臨床麻醉提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。

膝關節(jié)置換術臨床常用麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉和氣管插管全身麻醉，但在高危老年患者因前者對血流動力學影響大，后者應激反應強、蘇醒延遲和躁動、肺部感染、深靜脈血栓等弊端使麻醉選擇顧慮增加。同時關節(jié)置換術創(chuàng)傷刺激較大、出血多，因此對于老年高?；颊邅碚f，麻醉選擇應首選對生理功能干擾小，麻醉后能快速恢復生理功能的方法及藥物。

綜上所述，喉罩操作簡便，容易掌握，成功率高，在置入和拔除時對患者的血壓和心率的影響顯著低于氣管插管(p<0.05)，尤其對全身多個重要系統(tǒng)(呼吸、循環(huán)、內分泌)的老年高危患者的刺激輕，復合硬膜外阻滯時后應激反應小、血流動力學易于維持穩(wěn)定，兩者結合優(yōu)點顯著，同時在很大程度上程度上緩解了老年患者及家屬的精神壓力和心理痛苦，十分有益于老年高危膝關節(jié)置換術患者，值得推廣。

參考文獻

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[3]陳紹洋,李揚,王強,等.高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉.臨床麻醉學雜志,2002,18：466-469.

【中圖分類號】R331.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009-6019(2015)23-0124-01