王園園，王 乾，吳向玲，楊冀曉，劉秀清，陳金平

孕晚期健康胎兒及新生兒主肺動脈血流量正常范圍及其變化機(jī)制

王園園1，王 乾2，吳向玲1，楊冀曉3，劉秀清4，陳金平5

目的 觀察健康孕晚期胎兒產(chǎn)前和產(chǎn)后主肺動脈血流量正常范圍，探討其可能的變化機(jī)制。方法 按不同孕產(chǎn)階段，將315例受檢者分為三組，孕晚期(32～40周)為A組，產(chǎn)后1 d為B組，產(chǎn)后28 d為C組，分別測量主肺動脈的管徑(the main pulmonary artery peak，DMPA)、速度時間積分(the velocity time integral，VTI)、流量(the main pulmonary artery flow，QMPA)，將三組對比并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 健康孕晚期胎兒、產(chǎn)后1 d及產(chǎn)后28 d新生兒兩兩比較：主肺動脈的管徑[孕晚期(0.694±0.087) cm，產(chǎn)后1 d為(0.805±0.050) cm，產(chǎn)后28 d為(0.910±0.050) cm]、速度時間積分、流量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 管徑不隨年齡增加需警惕主肺動脈發(fā)育不良等情況；流量增加顯著，需警惕繼發(fā)性肺動脈高壓；流量增加不顯著，需警惕引起肺血流量減少的原發(fā)性及繼發(fā)性疾病。

胎兒；新生兒；主肺動脈；血流量

超聲心動圖技術(shù)被廣泛應(yīng)用于評估胎兒及新生兒肺循環(huán)情況，使孕期進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查成為診斷先天性心臟病患兒出生的重要手段[1]。胎兒期肺泡無通氣功能，肺動脈系統(tǒng)處于功能性關(guān)閉狀態(tài)；新生兒期肺動脈系統(tǒng)啟動，肺循環(huán)開放，肺血流量增加?，F(xiàn)有資料顯示，國內(nèi)外學(xué)者對胎兒期及新生兒期肺循環(huán)的異常超聲心動圖研究甚多[2,3]，而對健康胎兒及新生兒血流量正常變化數(shù)值的研究報道近乎空白。筆者希望通過觀察這一變化，為部分先天性心臟病及肺疾病的早期診斷提供更多有價值的信息。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013-03至2014-12來保定市第一中心醫(yī)院接受胎兒超聲心動圖檢查的孕婦315例，入選條件為：(1)孕婦月經(jīng)齡孕周或臨床矯正孕周在32～40周；(2)孕婦身體健康，無自身疾病；(3)胎兒經(jīng)臨床評估及產(chǎn)前篩查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

對符合要求的孕婦分3個階段(第1階段：A組，孕32～40周行胎兒超聲心動圖；第2階段：B組，產(chǎn)后1 d行新生兒超聲心動圖；第3階段：C組，產(chǎn)后28 d行新生兒超聲心動圖)進(jìn)行觀察。成功隨訪315例(3個階段均未失訪且為健康新生兒)。本研究已通過保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會審核[4]。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法與步驟 胎兒期使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀檢查。先估測孕周，后行超聲心動圖檢查。顯示胎兒四腔心切面，再旋轉(zhuǎn)為心底短軸切面，顯示主肺動脈及左、右肺動脈分叉的二維圖像，測量DMPA。開啟彩色多普勒，記錄主肺動脈瓣環(huán)的前向血流頻譜，同時記錄HR，計算VTI。

新生兒期使用PHILIPS iE33彩色超聲診斷儀檢查。取新生兒胸骨旁大動脈短軸切面，顯示肺動脈瓣、主肺動脈及左、右肺動脈分叉二維圖像，測量主肺動脈瓣環(huán)位置的主肺動脈管徑(DMPA)。開啟彩色多普勒，記錄主肺動脈瓣環(huán)的前向血流頻譜，同時記錄心率(HR)，計算血流速度時間積分(VTI)。

以上所有操作由同一名醫(yī)師在同一臺機(jī)器上完成，二維圖像要求顯示清晰，進(jìn)行頻譜多普勒檢查時要求聲束與血流方向的夾角不超過20°。所有數(shù)值均測量3次后取平均值，采用公式流量Q=D2π/4×VTI×HR計算流量(QMPA)。

2 結(jié) 果

正常孕晚期胎兒、產(chǎn)后1 d及28 d新生兒兩兩比較：主肺動脈管徑、速度時間積分、流量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。主肺動脈管徑DMPA、VTI的變化見圖1、2。

圖1 孕晚期健康胎兒及新生兒主肺動脈管徑DMPA的變化

圖2 孕晚期健康胎兒及新生兒主肺動脈VTI的變化

±s)

注：A組，孕32～40周；B組，產(chǎn)后1 d；C組，產(chǎn)后28 d；與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

3 討 論

心臟及大血管流量的測定可了解左、右心室的收縮功能及體循環(huán)與肺循環(huán)之間的血流量差異，這對于評價健康人、先天性心臟病及后天性心臟病的心功能狀態(tài)非常重要[5]。胎兒心功能狀態(tài)對胎兒的宮內(nèi)發(fā)育和出生結(jié)局有重要的影響[6]。為了更準(zhǔn)確地比較胎兒期與新生兒期通過主肺動脈血流量的變化情況，本研究選定在主肺動脈瓣環(huán)位置測定主肺動脈管徑DMPA并記錄主肺動脈多普勒頻譜，進(jìn)一步測量主肺動脈VTI。結(jié)果表明，孕晚期、新生兒早期、新生兒晚期主肺動脈DMPA 、VTI及QMPA均有差別。

對比發(fā)現(xiàn)，DMPA新生兒早期較胎兒期增加了16%，晚期較胎兒期增加了31%，較早期增加了13%。管徑的動態(tài)變化說明了肺血管的逐漸發(fā)育并完善。管徑若高于兩個標(biāo)準(zhǔn)差，考慮可能有肺血流量增多疾病，需要認(rèn)真檢查是否存在肺動脈高壓；若低于兩個標(biāo)準(zhǔn)差，提示可能存在原發(fā)性主肺動脈發(fā)育不良。從主肺動脈管徑可以間接估測肺血管發(fā)育情況，較易觀察。

對比發(fā)現(xiàn)，新生兒早期較胎兒期QMPA增加了81%，新生兒晚期較胎兒期增加了147%，較早期增加了36%。胎兒時期以右心為優(yōu)勢，正常胎兒右心輸出量占心臟總輸出量的55%，左心室占45%[7]。胎兒右側(cè)心臟的血液，通過肺動脈進(jìn)入肺部為其供應(yīng)氧氣和營養(yǎng)的血流量僅占胎兒總心排血量的7%～10%，約90%經(jīng)心臟內(nèi)(卵圓孔)和心臟外(動脈導(dǎo)管)通路直接流入左側(cè)循環(huán)系統(tǒng)[8]，供應(yīng)下半身。新生兒出生后啟動呼吸功能，之前塌陷的肺組織突然擴(kuò)張，所需的血容量迅速增加。新生兒肺血容量僅占全身血容量的9%～12%[5]，但單位時間內(nèi)的血容量與體循環(huán)接近，雖然有動脈導(dǎo)管的閉合但不能滿足其所需容量，所以需要通過主肺動脈的流量增多，產(chǎn)后比產(chǎn)前增加明顯。新生兒晚期較胎兒期通過主肺動脈流量約增加了1.5倍，因肺對容量負(fù)荷的順應(yīng)性遠(yuǎn)大于體循環(huán)，肺微血管的儲備力強(qiáng)大，即使血流量增加3～4倍，仍可借助血管擴(kuò)張和啟用后備的血流通道，而不致肺動脈壓增高。新生兒晚期較早期QMPA繼續(xù)增加，考慮與肺臟持續(xù)迅速發(fā)育有關(guān)。

若QMPA達(dá)到均值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差以上，即生后1 d>1010 cm3/min，生后28 d>1367 cm3/min，需要注意有無合并左向右分流的心內(nèi)畸形而引起繼發(fā)性肺動脈高壓[9]。若QMPA低于均值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，即生后1 d<604 cm3/min，生后28 d<965 cm3/min，需要注意有無原發(fā)性肺動脈高壓及能引起肺血流量少的新生兒疾病，如吸入性肺炎、肺透明膜病等。此外，操作過程的嚴(yán)謹(jǐn)與否、測量的時相、取樣容積的位置及手動包絡(luò)曲線測量VTI等因素均可影響流量的測定，需引起高度注意。

新生兒入肺的血源除來自右心室外，尚有由主動脈分支發(fā)出支氣管動脈與支氣管并行入肺。正常情況下，支氣管動脈流量占左心排血量的1%～2%。本研究針對于健康新生兒，所以出生后支氣管動脈血流量可忽略不計。卵圓孔為心內(nèi)分流，與肺循環(huán)關(guān)系及影響不大。因此，本研究中新生兒主肺動脈血流量近乎等于肺循環(huán)血容量，可利用測量主肺動脈的多普勒頻譜波形曲線來判斷正常新生兒肺循環(huán)血流量情況。但若出現(xiàn)主肺動脈瓣以上位置的左向右分流如主肺動脈缺損、持續(xù)動脈導(dǎo)管未閉等時，則需用二尖瓣或主動脈瓣口的流量評價肺循環(huán)血流量。

綜上所述，正常新生兒較孕晚期胎兒主肺動脈血流量增多，管徑不隨年齡增加需警惕主肺動脈發(fā)育不良等情況；流量增加顯著，需警惕繼發(fā)性肺動脈高壓；流量增加不顯著，需警惕引起肺血流量減少的原發(fā)性及繼發(fā)性疾病。

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(2015-02-28收稿 2015-06-10修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Comparative study of main pulmonary artery blood flow between fetuses in third trimester and neonates

WANG Yuanyuan1，WANG Qian2，WU Xiangling1， YANG Jixiao3, LIU Xiuqing4, and CHEN Jinping5.

1.Department of Ultrasound, 2.Department of Pediatrics, 4.Department of Pharmacy, 5. Department of Orthopedics, Baoding First Central Hospital, Baoding 071000, China；3. Department of Pediatrics, Qingyuan County People’s Hosptal, Baoding 071100, China

Objective To observe the change in main pulmonary artery blood flow between fetuses in the third trimester and neonates, and study the normal range and the change mechanism, providing basis for the early identification of neonatal disease. Methods The 315 objects were divided into three groups, fetuses in the third trimester (32-40 weeks) in group A, one day after birth in the group B, 28 days after birth in the group C. DMPA, VTI, QMPA were recorded for statistical analysis. Results The differences in DMPA(in the third trimester：(0.694±0.087) cm,one day after birth：(0.805±0.050) cm，28 days after birth：(0.910±0.050)cm，VTI[in the third trimester：(10.245±1.016) cm，one day after birth：12.604±0.969 cm、28 days after birth：15.297±1.129 cm]、QMPA [in the third trimester：(471.665±45.553) cm3/min，one day after birth：(857.730±76.584) cm3/min、28 days after birth：(1166.575±100.456) cm3/min)between the group A and group B, group B and group C, group A and group C were statistically significant (P<0.05). Conclusions Attention should be paid to the pulmonary hypoplasia if the diameter of the main pulmanary does not increase following the age. Be cautious of secondary pulmonary hypertension if the blood flow increases so obviously and of other diseases if the blood flow does not increase normally.

fetus; neonate; main pulmonary artery; blood flow

王園園，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：11502317@qq.com

071000，保定市第一中心醫(yī)院：1.超聲科，2.兒科，4.藥劑科，5.骨科；3.071100，保定市清苑縣人民醫(yī)院兒科

R714.252