付云婕

山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東臨沂 276005

口吃是精神藥物罕見的不良反應，為了提高臨床醫(yī)師對精神藥物所致口吃的認識，利用“PubMed”系統(tǒng)，以“Antipsycotic”“Antidepressant”“ Stuttering”“Side effect”等主題詞進行檢索，同時，利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以及萬方數(shù)據(jù)庫，以“精神藥物”“口吃”“不良反應”等主題詞進行檢索，對1981 年1 月～2013 年6 月間公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊上有關精神藥物所致口吃的病例報道及相關文獻進行了復習，對口吃的定義與分類、精神藥物所致口吃的診斷、引起口吃的精神藥物、發(fā)病機制及處理等進行綜述。

1 口吃的定義及分類

根據(jù)DSM-IV 分類與診斷標準，口吃是一種語言流暢性和節(jié)奏方面的障礙，以語音或音節(jié)重復，語音拖長，感嘆聲， 詞句破裂，有聲或無聲的阻斷期，表達困難，講話時身體過分緊張，以及單音節(jié)詞的重復等頻繁出現(xiàn)為特征。

口吃可分為習得性口吃和獲得性（神經(jīng)源性）口吃兩類。習得性口吃多起病于兒童期或青少年期，病程呈漸進性，是一種不良的語言習慣，受心理因素的影響較大，包括因模仿他人說話結(jié)巴而致的口吃，其臨床特點為在發(fā)開始的音節(jié)和詞匯時尤為困難（表現(xiàn)為重復或阻滯等）[1]。這種口吃癥既不是發(fā)音器官的疾病，也不存在大腦“言語區(qū)”的病理損害。獲得性（神經(jīng)源性）口吃可起病于任何年齡階段，其起病突然，伴有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤等腦器質(zhì)性損害的癥狀與體征[2]。與習得性口吃不同，其很少在發(fā)開始的音節(jié)和詞匯時存在障礙[2]。

2 精神藥物所致口吃的診斷

精神藥物所致口吃，大多具有獲得性口吃的特點，但既往有口吃的患者，也可表現(xiàn)出習得性口吃的特點[3]。在應用精神藥物后出現(xiàn)口吃，且能夠排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、抽動障礙和精神病性言語零亂所致的口吃，通過減藥或停藥后口吃消失，再次給予原藥物口吃又重新出現(xiàn)，可以診斷為精神藥物所致口吃。

3 精神藥物所致口吃

3.1 抗精神病藥物

3.1.1 吩噻嗪類抗精神病藥物 Nernberg HG 等[4]報道1 例患者在應用三氟拉嗪、氯丙嗪時出現(xiàn)口吃，應用抗膽堿能藥物苯托品治療無效。Alder L等[5]報道2 例吩噻嗪類藥物奮乃靜和氯丙嗪引起的口吃，由于這2 例患者均伴發(fā)靜坐不能， 故加用普萘洛爾治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 例患者的口吃及靜坐不能均消失，停用普萘洛爾治療后，口吃與靜坐不能又同時復現(xiàn)。Margetic B 等[6]報道左美丙嗪致口吃1 例。苗德忠[7]報道氯丙嗪引起嚴重口吃3 例，其中男2 例，女1 例，年齡28 ～32 歲，分別在應用氯丙嗪200mg/d、400mg/d、650mg/d 時出現(xiàn)口吃，肌注東莨菪堿或口服苯海索后口吃漸消失。

3.1.2 氯氮平氯氮平 所致口吃國外已有20 余例報道[8-16]，有3 例報道氯氮平所致口吃與癲癇發(fā)作或運動障礙有關，Supprian T 等[8]報道1 例49 歲女性患者應用氯氮平700mg/d 時出現(xiàn)口吃，在750mg/d 時出現(xiàn)全面性癲癇發(fā)作，腦電圖出現(xiàn)棘波，應用丙戊酸鈉治療，口吃恢復后，應用氯氮平600mg/d 治療，未見口吃復發(fā)。Duggal HS 等[9]報道1 例28 歲的男性患者應用氯氮平300mg/d 時出現(xiàn)口吃，在450mg/d 時出現(xiàn)全面性癲癇發(fā)作，氯氮平劑量減至200mg/d 時口吃消失，后加用丙戊酸鈉治療。Begum M[10]報道1 例氯氮平引起口吃伴有面部抽搐和肌陣攣發(fā)作。氯氮平所致口吃多數(shù)報道為劑量依賴性的，劑量大時出現(xiàn)，減量后消失[11，12，15，16]。哈力等[17]報道1 例女性精神分裂癥患者在服用小劑量氯氮平時出現(xiàn)口吃，增加劑量后口吃消失。當氯氮平用量達到150mg/d 時出現(xiàn)口吃，表現(xiàn)為患者在發(fā)開始的音節(jié)和詞匯時尤為困難，并有重復現(xiàn)象。2周后，氯氮平增至275mg/d，口吃癥狀減輕，僅留有個別詞語重復，又2 周后口吃癥狀基本消失。

3.1.3 利培酮 Yadav DS[18]和Lee HJ[19]等分別報道1 例利培酮所致口吃。

3.1.4 阿立哌唑 Rocha FF[20]報道1 例阿立哌唑所致口吃，應用利培酮治療有效。

3.1.5 奧氮平 Br KJ 等[21]調(diào)查了3 年門診患者（每年800 例）和住院患者（每年1300 例）應用抗精神病藥物治療所致口吃的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有7例精神藥物所致口吃，其中6 例與奧氮平有關，1 例與氯氮平有關。在開始應用藥物治療2 ～21d 后出現(xiàn)，停藥2 ～5d 后恢復。

3.2 心境穩(wěn)定劑

3.2.1 碳酸鋰 Sabillo S 等[22]報道1 例86 歲癡呆、癲癇發(fā)作及雙相障礙的女性患者，服用碳酸鋰治療，一天患者抱怨出現(xiàn)口吃，不能說一句完整的話及唱歌。直至3 個月后進行血鋰濃度檢測，發(fā)現(xiàn)血鋰濃度為2.0mmol/L（0.6 ～1.2mmol/L)，停用碳酸鋰，2 周后，口吃恢復。Gulack BC 等[23]報道1 例10歲的男孩因習得性口吃、雙相障礙、注意缺陷多動障礙、品行障礙而入院治療，應用碳酸鋰150mg/d 治療，當增至900mg，每日2 次時，雙相障礙控制良好，但口吃惡化，當碳酸鋰劑量減至600mg 早晨，900mg 晚服時，口吃嚴重程度又恢復到基礎狀態(tài)。在此期間，其他藥物無變化，在基線時血鋰濃度為0.62mEq/L，在口吃嚴重惡化時1.24 mEq/L，減量后血鋰濃度恢復至0.64mEq/L。Netski AL 等[24]也報道1 例碳酸鋰引起口吃惡化。汪春運[25]報道1 例28 歲的男性抑郁癥患者，既往曾應用丙咪嗪、米氮平合并碳酸鋰0.5mg，2 次/d 治療，除出現(xiàn)手抖、反應較遲鈍以外，還伴有口吃，目前服艾司斯酞普蘭（百適可）5mg早，10mg 晚，碳酸鋰0.25mg，2 次/d。手抖消失，反應遲鈍減輕，但仍有口吃。鋰劑量較低時口吃比高劑量時輕。患者既往無口吃病史，家族也沒有這種遺傳。

3.2.2 雙丙戊酸鈉 Aukst-Margeti B 等[26]報道雙丙戊酸鈉引起口吃1 例。

3.2.3 加巴噴丁 Nissani M 等[27]報道加巴噴丁引起口吃1 例。

3.2.4 苯妥英鈉 Ekici MA 等[28]報道苯妥英致口吃1 例。

3.3 抗抑郁劑

3.3.1 去甲丙咪嗪 Masand P[29]報道去甲丙咪嗪引起口吃及下頜陣攣。

3.3.2 氟西汀 已有氟西汀引起口吃的報道[30-31]。

3.3.3 舍曲林舍 曲林引起口吃已有報道[32-33]。McCall WV[33]所報道的1 例口吃和靜坐不能同時存在，并推測這兩種癥狀相關聯(lián)。

3.3.4 安非他酮 Fetterolf F 等[34]報道1 例女性抑郁癥患者應用安非他酮后出現(xiàn)口吃。

3.4 抗焦慮藥

Elliott RL 等[35]報道在雙盲安慰劑對照研究中發(fā)現(xiàn)，阿普唑侖致口吃1 例。

4 精神藥物所致口吃的病理機制

精神藥物所致口吃的病理機制尚未完全闡明，可能與多種機制有關。

4.1 膽堿能機制

有學者報道，應用擬膽堿能藥物甲氨酰甲基膽堿治療精神藥物所致口吃2 例取得顯著療效[3]。提示三環(huán)類抗抑郁劑引起的口吃可能與其抗毒蕈堿能作用有關[5]。

4.2 多巴胺能機制

研究發(fā)現(xiàn)引起口吃的抗精神病藥物多為低效價藥物，具有抗毒蕈堿能活性，而很多應用抗精神病藥物治療的患者也在同時應用抗膽堿能藥物，提示DA/乙酰膽堿平衡問題是精神藥物既可治療也可導致口吃的機制[36]。

4.3 去甲腎上腺素能機制

研究表明，精神藥物在引起口吃的同時，也可伴發(fā)靜坐不能，應用普萘洛爾治療可使口吃和靜坐不能同時緩解[5]。提示去甲腎上腺素能機制在精神藥物所致口吃中具有一定的作用。

4.4 5-羥色胺（5-HT）能機制

Hamilton MS 等[37]認為選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）使體內(nèi)5-HT 濃度升高，而5-HT 濃度升高可通過影響黑質(zhì)-紋狀體DA 能通路的功能導致靜坐不能，這也是引起口吃的機制，提示藥物引起口吃可能涉及5-HT 能機制。

4.5 抑制腺苷酸環(huán)化酶

碳酸鋰抑制腺苷酸環(huán)化酶，使三磷酸腺苷不能轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷，從而抑制相關代謝。在輔助運動區(qū)，環(huán)磷酸腺苷不足可引起口吃；在小腦，環(huán)磷酸腺苷不足可引起構(gòu)音障礙（卷大舌頭）[25]。

5 精神藥物所致口吃的處理

精神藥物所致口吃多與劑量有關，一般在停藥或減少藥量后可以減輕或消失。如果伴有癲癇發(fā)作或腦電圖明顯異常，可以加用抗癲癇藥物如丙戊酸鈉治療[16]；伴有靜坐不能者可以給予普萘洛爾治療[5]；伴有其他錐體外系癥狀者可給予四苯嗪（tetrabenazine）、苯海索等藥物治療[7，16]。由于口吃可引起患者可恥感，使患者逃避與外界的言語交流，心理社會支持非常重要，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時可進行言語流暢性訓練。

6 小結(jié)

口吃與精神藥物的關系較為復雜，口吃是精神藥物的罕見不良反應，但許多精神藥物本身又可治療口吃。精神藥物所致口吃的病理機制尚未闡明，可能涉及膽堿能機制、DA 能機制、NE 能機制、5-HT能機制及抑制腺苷酸環(huán)化酶等。一般在停藥或減少藥量后口吃可以減輕或消失，伴有其他癥狀者可加用相應藥物治療，心理社會支持非常重要，必要時可進行言語流暢性訓練。臨床上在應用精神藥物時，應想到其引起口吃的可能性，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

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