溫曲英 曾美文 田雪藝

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東惠州 516001

在妊娠合并糖尿病患者的臨床治療中，其關(guān)鍵就在于血糖的控制，而要想有效地控制患者的血糖水平，除了要定期實施血糖監(jiān)測和利用降血糖藥物來控制外，同時還需加強飲食方面的管控[1-2]。因各方面因素的影響，很多妊娠合并糖尿病患者飲食依從性均不是很高，在這種情況下，如何提高妊娠合并糖尿病患者飲食依從性，增強患者血糖自我控制的意識，有效控制其血糖水平，減輕疾病對于母嬰可能產(chǎn)生的各種不良影響也成為當前各醫(yī)院護理工作的一個重點。我院近年來在妊娠合并糖尿病患者中應用了品管圈活動，結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，成立品管圈小組、明確活動主體、調(diào)查現(xiàn)狀與分析原因、設定目標、對策制定和實施等，從應用結(jié)果來看，所獲效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選研究對象為我院于2012年10月～2013年10月所收治的45例妊娠合并糖尿病患者，其中有30例患者為初產(chǎn)婦，15例患者為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡20～40歲，孕周28～42周，所選研究對象均無內(nèi)科并發(fā)癥，且入院以后每天進行血糖的監(jiān)測，孕期末利用胰島素進行血糖的控制。研究對象納入標準：（1）妊娠前已確診是糖尿?。唬?）孕期出現(xiàn)多尿、多飲以及多食，體重下降或者不升，伴血糖顯著升高；妊娠20周前患者空腹血糖超過7.0mmol/L；（3）OGTT四項數(shù)值中超過兩項達到或者超過標準值；（4）50gGCT血糖值超過 11.1mmol/L，且空腹血糖超過5.8mmol/L；（5）妊娠期糖耐量減低或者受損。

1.2 方法

1.2.1 品管圈活動小組的成立和活動主題的明確 采取自愿自發(fā)的形式來成立品管圈活動小組，其中圈員共12名，圈長和輔導員分別為1名，根據(jù)PDCA步驟來實施活動過程，所有全院按照上級政策、圈能力、重要性以及迫切性來實施評分[3-4]，決定把改善妊娠合并糖尿病患者飲食依從性和妊娠結(jié)局作為本次研究品管圈活動主題。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查和原因分析 借助于自制調(diào)查表對所選45例妊娠合并糖尿病患者相關(guān)情況進行調(diào)查。在活動前由圈長對妊娠合并糖尿病患者飲食依從性低和陰道分娩認識性差的原因進行分析，詢問責任護士和產(chǎn)婦，了解原因以后，和全體全體實施討論、分析、歸納以及總結(jié)，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)導致妊娠合并糖尿病患者飲食依從性低下和陰道分娩認識性差的原因有文化程度、患者自身對妊娠合并糖尿病的認識水平、經(jīng)濟狀況、社會支持、進餐時間安排不夠合理、護士自身健康教育工作未做到位等。品管圈活動由護士長進行指導以及監(jiān)督，每周實施兩次圈內(nèi)活動，若在實施期間出現(xiàn)新問題，則再次實施小組會議進行分析和討論，且解決問題，以此達到改善妊娠合并糖尿病華子你和飲食依從性的目的。

1.2.3 品管圈活動改進目標的設定 （1）經(jīng)護理方式的改進提高妊娠合并糖尿病患者飲食依從性；（2）經(jīng)活動過程中護理管理的強化，使護士綜合素質(zhì)和主動服務意識得到提高，且構(gòu)建良好護理氛圍。

1.2.4 對策的擬定和實施 基于原因的分析，制定相應的對策以后，結(jié)合對策的圈能力、可行性以及經(jīng)濟性實施評分，本研究所擬定的對策以及其實施主要如下：（1）增強護士操作技能和專業(yè)知識的培訓，把妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識納入到科室學習計劃中，根據(jù)計劃來組織學習，同時邀請專業(yè)的營養(yǎng)師對所有圈員實施妊娠合并糖尿病患者飲食指導方面的要點。（2）對健康教育方式進行改進，提高患者飲食依從性，首先將妊娠合并糖尿病對母嬰的影響講解給患者以及其家屬聽，強調(diào)在孕期若血糖和飲食未控制好，很容易使新生兒出生后出現(xiàn)低血糖。對此，在品管圈活動中，應堅持按照醫(yī)囑進行飲食，加強血糖的監(jiān)測，由醫(yī)護人員根據(jù)患者血糖實際情況予以針對性且有效地飲食指導，從而使新生兒低血糖發(fā)生率得到顯著的下降。入院以后將正確合理飲食的重要性以及其和血糖控制之間的關(guān)系詳細地講解給患者聽，及時實施健康教育，若患者血糖值發(fā)生異常，應及時詢問患者前次進餐情況，針對具體情況分析原因，且予以相應的指導，對于嚴格按照醫(yī)囑飲食的患者應予以相應的鼓勵，以此增強患者對護理人員信任度，提高患者飲食依從性。實施同伴教育，定期將飲食依從性好的患者組織起來，將其自身的體會以及心得講解給其他患者。此外，予以針對性的健康教育，當患者入院時應對每一位妊娠合并糖尿病患者發(fā)放本院所自制疾病有關(guān)知識調(diào)查表，對患者知識掌握情況實施評估，結(jié)合患者所欠缺的知識點予以針對性的健康教育。（3）對工作流程進行優(yōu)化，強化流程管理。由全體圈員就以往妊娠合并糖尿病患者飲食指導工作流程進行探討，發(fā)現(xiàn)不妥之處和所存問題，進行總結(jié)和改進，制定更為完善的飲食指導工作流程，即醫(yī)囑指導患者飲食→核對好醫(yī)囑以后，轉(zhuǎn)抄于治療護理本上→進行口頭講解，實施健康教育，并發(fā)放進餐時間表，予以針對性地飲食指導→按照進餐時間合理安排食用事物，且做好記錄和交接工作。（4）指導患者進行合理安排飲食時間；護理工作人員不僅要口頭講解合理飲食的時間對疾病的影響，同時還要制定合理飲食時間表，可借助于飲食指導提示卡的制作來提醒患者，使患者可按照要求進餐和飲食。各班次應增強交接班，交接班人員應及時反饋健康指導的具體情況，按照要求囑咐患者進餐。（5）爭取社會以及家庭的廣泛支持，家庭成員除了為患者提供相應的經(jīng)濟支持外，同時還應予以其情感慰藉，在精神上予以安慰，讓患者可切實感受到體貼、鼓勵、關(guān)心以及支持，以此使其精神振奮，保持一種積極的心態(tài)主動配合治療，繼而進一步提高患者飲食依從性。此外，每實現(xiàn)一個目標以后，應結(jié)合患者血糖控制情況予以其鼓勵，強化患者自我效能。

1.3 評判方法和觀察指標

借助于張萍所設計的飲食治療法依從情況調(diào)查問卷分別在品管圈活動應用前后實施調(diào)查分析[5]。該問卷一共有20個條目，根據(jù)完全符合、基本符合、完全不符合以及基本不符合各賦值1～4分，所獲總分越高則表明患者飲食依從性越高，總分≥60分則表示依從性，分數(shù)為48～59分之間則表示依從性中等，低于48分則表示依從性差。本次所用問卷表信效度較好。借助于抑郁自評量表（SDS）與焦慮自評量表（SAS）進行品管圈活動應用前后患者焦慮評分和抑郁評分的測評，同時觀察分娩情況和純母乳喂養(yǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

品管圈活動應用前后45例妊娠合并糖尿病患者飲食依從性、分娩前后SAS和SDS評分對比如表1所示，表1中數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計學處理分析可知，相對于未應用品管圈活動，在應用了品管圈活動以后，45例妊娠合并糖尿病患者飲食依從性、SAS以及SDS評分得到了顯著的改善，應用前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)過品管圈活動的實施，45例妊娠合并糖尿病患者中有38例實施陰道分娩，所占比例為84.4%，有7例患者實施剖宮產(chǎn)，所占比例15.6%，剖宮產(chǎn)率和陰道分娩率比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=77.88，P＜0.05）。同時產(chǎn)后42d有40例患者實施純母乳喂養(yǎng)，其純母乳喂養(yǎng)率為88.9%，由此可見，應用品管圈活動能夠明顯提高陰道分娩率和純母乳喂養(yǎng)率。

表1 患者應用品管圈活動前后的飲食依從性、SAS和SDS評分比較（± s）

表1 患者應用品管圈活動前后的飲食依從性、SAS和SDS評分比較（± s）

應用前 45 39.05±14.55 39.89±3.50 37.81±3.39應用后 45 58.70±8.55 36.94±4.04 35.74±3.49 t 7.81 3.70 2.85 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 妊娠期合并糖尿病的分析

妊娠期的糖尿病主要包括兩種情況，第一種為妊娠已經(jīng)確診患有糖尿病，即糖尿病合并妊娠，第二種為妊娠之前糖代謝正?；蛘叽嬖跐撛谔悄土肯陆担谌焉锲诓懦霈F(xiàn)或者確診的糖尿病，即妊娠期糖尿病，其臨床表現(xiàn)主要為妊娠期存在三多癥狀，即多尿、多飲以及多食，或者外陰、陰道假絲酵母菌感染且反復發(fā)作，本次妊娠合并羊水過多或者巨大胎兒[6-7]。

3.2 品管圈活動在妊娠合并糖尿病患者中的應用可行性

品管圈是由互補、相同或者相近工作場所的人自動自發(fā)組成為數(shù)人為一圈的一個小圈團體，經(jīng)全體合作以及集思廣益，根據(jù)一定活動程序來解決文化、工作現(xiàn)場以及管理等方面所存問題以及課題，這種品管形式較活波，其活動內(nèi)容主要包含有組圈、明確活動主題與制定活動計劃、目標設定、現(xiàn)狀調(diào)查和收集數(shù)據(jù)、整理所收集的數(shù)據(jù)、原因分析、對策制定和審批、對策實施和檢討、效果確認等[8-9]。該活動所具有的一個最大優(yōu)勢就在于每一位圈員自身創(chuàng)造性思維的發(fā)揮，以此提升護理水平和質(zhì)量。在整個活動期間，所有圈員均參與主題明確、原因分析、對策制定以及實施等工作中，根據(jù)原因的分析，結(jié)合醫(yī)院和患者實際情況制定相應的對策，且保證所制定的對策得以落實到位[10-11]。品管圈活動的出發(fā)點為人權(quán)的尊重，鼓勵圈員、患者以及家屬積極且主動地參與到該項活動中來，于工作中和活動中實現(xiàn)自身所具價值，使其獲得相應的滿足感，屬于一種經(jīng)集體智慧與力量實施的工作效率改進程序，主要針對患者自身實際情況，對其實施綜合性評估，且解決問題，對護理工作中的細節(jié)提出相應的意見以及建議，以此提升護理水平以及質(zhì)量[12-13]。品管活動不僅可提高護理工作人員業(yè)務水平以及理論知識，同時也滿足當前醫(yī)療衛(wèi)生改革的需求。

本研究就品管圈活動在妊娠合并糖尿病患者的應用方法以及可行性進行了研究與分析，從研究結(jié)果來看，在應用了品管圈活動以后，妊娠合并糖尿病患者的飲食依從性得到了明顯的提高，SDS、SAS評分發(fā)生了明顯的改善，且陰道分娩率和純母乳喂養(yǎng)率也明顯上升。品管圈活動所強調(diào)的是整個集體的智慧，在活動中每一位圈員分析問題和解決問題的能力都在不同程度上得到了提高，在品管圈活動中，對護士實施了專業(yè)知識以及操作技能的學習以及培訓，經(jīng)品管圈有關(guān)知識的學習、明確分工以及定期召開相應的圈會等，使圈員解決問題能力以及責任感等均得到了一定的進步。此外，品管圈活動還便于護理工作流程規(guī)范化以及標準化，在活動中，全面且系統(tǒng)地進行流程管理，不僅可提升護理質(zhì)量，降低護理風險，同時還可便于護理質(zhì)量持續(xù)改進，流程管理主要是針對不便于患者的各環(huán)節(jié)，將這些環(huán)節(jié)打破或者縮減，重新構(gòu)建高效且完整的新護理服務流程，把解決問題的方式標準化，以便于在全部科室于同一問題上均可采用該方法。在本次研究中，經(jīng)標準化和規(guī)范化工作流程的制定，且嚴格按照該流程來實施工作，達到了活動的目的。從本次研究的結(jié)果來看，針對妊娠合并糖尿病患者自身病情實際情況和醫(yī)院具體情況，明確品管圈活動主題，設定具體的改進目標，制定相應的對策并予以實施，可使患者飲食依從性、SDS、SAS評分以及妊娠情況得到有效的改善。

3.3 所存問題和相關(guān)建議

在品管圈活動的應用中，盡管所獲效果顯著且良好，但是其依舊還存在著個別問題，比如在品管圈活動的認識上還不是很全面和系統(tǒng)；所用工具相對比較單一；在對比分析上比較狹隘；在工具的應用上，年輕圈員明顯要比年長圈員好，但是在分析問題上年輕圈員明顯不如年長圈員。通過大量實踐證明發(fā)現(xiàn)，實施品管圈活動的一個重要基礎(chǔ)就是品管圈知識的學習以及培訓，要想該活動成功開展其關(guān)鍵就在于院領(lǐng)導重視、各部門配合以及理解。對此，在今后品管圈活動的應用中，醫(yī)院還需增強品管圈方面的知識學習，善于應用品管圈發(fā)現(xiàn)在工作中所存問題，及時實施改進，同時還應合理配對年輕圈員和年長圈員，取長補短，從而達到共同進步的目的，繼而進一步提高護理水平以及質(zhì)量。

綜上所述，應用品管圈活動不僅可有效改善妊娠合并糖尿病患者的飲食依從性、SDS和SAS評分，提高陰道分娩率和純母乳喂養(yǎng)率，同時還可提高醫(yī)護人員工作的積極性以及主動性，增強其綜合素質(zhì)和實踐操作能力，凝聚團隊的力量，為臨床治療和優(yōu)質(zhì)服務打好基礎(chǔ)，加快患者康復的速度，提高其生活質(zhì)量，在臨床中具有一定的應用價值以及推廣價值。

[1]韓雪梅，桂茫，夏順珍，等.品管圈活動在妊娠期糖尿病孕婦血糖監(jiān)測中的應用[J].護理學雜志，2014，29（12）：21-23.

[2]周軍，姜秋紅，孫巧鳳，等.品管圈活動在提高住院患者疾病相關(guān)知識普及水平中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2014，30（21）：76-78.

[3]何桂華，王坤玉，李莎莎，等.品管圈活動對危重糖尿病患者行實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)護理的影響[J].齊魯護理雜志，2014（7）：106-107.

[4]康爍，高俊香，張玥，等.品管圈活動在糖尿病病人自行注射胰島素規(guī)范管理中的應用[J].護理研究，2014（26）：3262-3264.

[5]閆雅鳳，盧麗華，郝亞靜，等.品管圈活動提高老年糖尿病患者足部護理知識知曉率[J].護理學雜志，2014，29（11）：65-67.

[6]姚智萍.品管圈活動在糖尿病護理風險管理中應用效果的觀察 [J].護理與康復，2011，10（4）：347-348.

[7]張亞芬，楊慶偉，洪潞，等.新型糖尿病社區(qū)自我管理方法評價[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（10）：40-41.

[8]楊巧玲，黃瑩，蔣雨秀，等.品管圈在提高小兒微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前禁飲禁食依從性中的應用[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2014，9（3）：367-368.

[9]尤素偉，賈永，崔學靜，等.品管圈在提高糖尿病患者胰島素使用相關(guān)知識知曉率中的作用[J].護理實踐與研究，2014（4）：77-79.

[10]張欽欽，童曉麗.品管圈活動在降低末稍血糖監(jiān)測缺陷率中的應用[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2014（6）：3267.

[11]周云峰，黃慧群，趙慧華，等.品管圈在糖尿病住院患者健康教育中的應用[J].解放軍護理雜志，2014，31（14）：71-72.

[12]劉月英，陳艷梅，李遠征，等.品管圈在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應用效果[J].河北醫(yī)藥，2014（4）：610-611.

[13]陸美菊.品管圈活動在提高糖尿病病人自我管理水平中的運用[J].右江民族醫(yī)學院學報，2013，35（3）：424-425.