四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院(自貢643000) 袁希彥

老年社區(qū)獲得性肺炎患者血磷水平與病情及預(yù)后的關(guān)系

四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院(自貢643000) 袁希彥

目的：探討老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者血磷水平與病情及預(yù)后的關(guān)系。方法：將122例老年CAP患者依據(jù)患者病情嚴重程度及近期預(yù)后分為重癥組和非重癥組；死亡組和存活組；比較各組患者的血磷水平、血常規(guī)及血氣分析等相關(guān)指標。 結(jié)果：與非重癥組比較，重癥組患者血磷、血鈉、氧分壓(PaO2)較低(P<0.05)，CRP顯著增高(P<0.05)；死亡組血磷水平亦低于生存組(P<0.05)；Pearson相關(guān)分析顯示血磷水平與PaO2呈正相關(guān)，而與WBC、CRP呈負相關(guān)；Logistic回歸分析顯示低血磷水平是患者近期死亡的高危因素；ROC 曲線分析顯示血磷水平對老年CAP患者近期死亡的ROCAUC為0.831(95%CI=0.536～0.927，P<0.05)，最佳的診斷截點值為0.67mmol/L，敏感性和特異性分別為 81.7% 和76.3%。結(jié)論：血磷水平與老年CAP患者病情嚴重程度及近期預(yù)后密切相關(guān)，低血磷水平可能是CAP患者近期死亡的獨立危險因素。

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia ，CAP)是社區(qū)老年人群中的常見病和多發(fā)病。既往的研究已經(jīng)證實了低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等與老年肺炎的病情及近期預(yù)后密切相關(guān)[1]，對于患者電解質(zhì)紊亂，臨床醫(yī)師主要集中在血鈉、鉀及鈣等重要離子的變化方面，對血磷的變化未能做到充分認識，往往認為其值可有可無。然而有研究顯示，低磷血癥可與機體免疫功能、呼吸功能及抗感染方面密切相關(guān)[2]；本研究通過檢測老年CAP患者血磷水平，探討其與患者病情及預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

1 研究對象 2013年3月至2014年8月在我院呼吸科收治的老年CAP患者122例，其中男81例，女41例；年齡60～83歲，平均68.3±7.8歲； 所有患者CAP的診斷參考《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[ 3 ]中相關(guān)標準進行診斷；排除標準:嚴重的肝腎功能不全者、合并腫瘤、血液病、免疫系統(tǒng)疾病及放化療患者。

2 檢測指標與方法 入院后記錄患者一般臨床資料；患者入院24h內(nèi)應(yīng)用日本Olympus AU5400生化儀檢測血磷、血鉀、血鈉、血清白蛋白等；采用免疫透射比濁法測定CRP；應(yīng)用美國NOVA-PHOXPLUSL 血氣儀測定血氣分析相關(guān)指標。

3 分組方法 患者入院后按照美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)2007年制定的《成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》中關(guān)于重癥肺炎診斷標準將CAP患者分為重癥組和非重癥組；以患者入院治療后28d是否存活(出院患者隨訪采用門診復(fù)診、電話及上門隨訪形式)將患者分為死亡組和存活組。

結(jié) 果

1 重癥組及非重癥組患者血磷水平及其他相關(guān)指標比較 見表1。與非重癥組比較，重癥組患者血磷較低、血鈉、氧分壓(PaO2)亦較低(P<0.05)，CRP及WBC顯著增高(P<0.05)。

2 不同預(yù)后組之間血磷水平比較 見表2。死亡組血磷、血鈉、PaO2低于存活組(P<0.05)，CRP及WBC高于存活組(P<0.05)。

3 CAP患者血磷水平與相關(guān)指標的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示：血磷水平與PaO2(r=0.362，P<0.05)呈正相關(guān)，而與WBC計數(shù)(r=-0.293，P<0.05)、CRP(r=-0.381，P<0.05)呈負相關(guān)。

4 CAP患者28d死亡的Logistic回歸分析 見表4。Logistic回歸分析顯示低血磷水平是老年CAP患者近期死亡的高危因素。

5 ROC曲線評價血磷水平對老年CAP患者近期死亡的預(yù)測價值 見附圖。ROC 曲線分析顯示：血磷水平對老年CAP患者近期死亡的ROCAUC為0.831(95%CI=0.536～0.927，< 0.05)，最佳的診斷截點值為0.67mmol/L，敏感性和特異性分別為 81.7% 和76.3%。

表1 重癥CAP組及非重癥組血磷水平及其他相關(guān)指標比較

(續(xù))

組 別n血磷(mmol/L)血鈉(mmol/L)血鉀(mmol/L)白蛋白(mg/L)CRP(mg/L)WBC計數(shù)(×109/L)PaO2(mmHg)重癥組360．63±0．21a134．14±5．58a3．42±0．4333．72±5．28a37．12±10．43a13．90±3．11a58．32±8．34a非重癥組860．93±0．28138．48±6．433．54±0．5637．20±6．1418．84±6．219．74±2．1375．42±10．80

注：a與非重癥組比較，P<0. 05

表2 死亡組及存活組血磷水平及其他相關(guān)指標的比較

(續(xù))

組 別n血磷(mmol/L)血鈉(mmol/L)血鉀(mmol/L)白蛋白(mg/L)CRP(mg/L)WBC計數(shù)(×109/L)PaO2(mmHg)死亡組240．57±0．18a131．29±5．24a3．35±0．4030．24±4．60a52．29±13．83a15．30±3．34a54．28±5．72a存活組980．99±0．30139．82±7．313．59±0．6236．71±7．3416．39±4．809．22±1．8777．53±9．57

注：a與存活組比較，P<0. 05

表3 老年CAP患者28d死亡的Logistic回歸分析

附圖 血磷水平預(yù)測老年CAP患者近期死亡的ROC曲線

磷是機體細胞維持正常的生理功能及結(jié)構(gòu)完整的重要成分，作為胞內(nèi)ATP酶重要的組成成分負責能量的轉(zhuǎn)運與存儲。另外紅細胞中的2，3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)亦含有相當成分的磷，因此，磷亦在氧的運輸中亦發(fā)揮至關(guān)重要的生理作用[ 4 ]。近些年的相關(guān)研究已經(jīng)證實：低磷血癥對ICU中危重癥患者、呼吸系統(tǒng)系疾病患者的發(fā)病及預(yù)后起到不良影響。于振玲等[ 5 ]在一項小樣本的包括重癥肺炎在內(nèi)的50例ICU重癥患者血磷與預(yù)后關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)：血磷水平與患者體液及細胞免疫功能相關(guān)，機體血磷水平越低，患者免疫防御功能就越低下，且血磷水平越低，病死率就越高。

本研究顯示：重癥組及死亡組患者血磷水平均較低，其均數(shù)分別為0.57±0.18 mmol/L， 0.63±0.21mmol/L，均低于外周血磷水平正常下限(0.8 mmol/L)，此外朱海英等[ 6 ]報道老年CAP患者中高達45.1%患者可出現(xiàn)低磷血癥。此類低磷血癥發(fā)生的原因可能有以下幾點：①CAP患者處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，機體中應(yīng)激性激素如腎上腺素等釋放，引起細胞外磷離子轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)；②感神經(jīng)興奮可引起胃腸黏膜的完整性及胃腸功能減退，引起磷吸收減少；③當呼吸性酸中毒出現(xiàn)時可引起磷移出細胞外增多，尿液排磷增加，導(dǎo)致機體磷離子下降。本研究顯示：重癥組及死亡組血磷水平低于對應(yīng)組，血磷水平與PaO2呈正相關(guān)，與CRP呈負相關(guān)，這些提示血磷水平與CAP病情程度、不良預(yù)后密切相關(guān)。血磷水平對機體的影響的途徑目前尚未完全清楚，其機制可能有：①低磷血癥可引起機體單核巨噬細胞吞噬功能降低，患者抗感染能力下降，易加重患者病情[7]；②血磷降低時可抑制ATP的生成，誘發(fā)呼吸肌缺氧而發(fā)生疲勞，引起跨膈壓差逐漸降低，患者呼吸過程受阻，發(fā)生呼吸衰竭的風險加大[2,6]。③低磷血癥可使紅細胞中2,3-DPG含量下降，進而引起氧離曲線左移，氧分子向周圍組織釋放阻力增加，引起組織細胞缺氧[4,5]。本研究中的經(jīng)過 Logistic回歸分析矯正混雜因素后提示CAP患者低血磷水平是患者近期死亡的獨立危險因素，血磷水平預(yù)測老年CAP患者近期死亡的ROCAUC為0.831，大于0.700，則進一步說明血磷水平在評估CAP預(yù)后中具有較好的臨床價值。

綜上所述，血磷水平與老年CAP患者病情嚴重程度及近期預(yù)后密切相關(guān)，低磷血癥可能是CAP患者近期死亡的獨立危險因素。但本研究為單中心，樣本量偏少，目前關(guān)于血磷水平評價CAP病情及預(yù)后方面的研究較少，還需進一步探討研究。

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[4] Evenepoel P. Recovery versus persistence of disordered mineral metabolism in kidney transplant recipients[J]. Semin Nephrol, 2013, 33(16):191-203.

[5] 于振玲，寧玉輝，張 珊. 危重癥病人低磷血癥與其免疫指標的相關(guān)性分析[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，48(1):76-78.

[6] 朱海英,于常英,盧冬喜. 早期血磷水平對老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2012,39(10):2412-2413.

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(收稿：2014-12-20)

Association of serum phosphate level and disease severity and recent prognosis in elderly patients with community-acquired pneumonia

Zigong Hospital of TCM in Sichuan Province (Zigong643000)

Yuan Xiyan

Objective： To discuss the relationship of phosphate level with disease severity and recent prognosis in elderly CAP patients.Methods：122 cases of elderly CAP patients were divided into critical group and non-critical group; death group and survival group according to disease severity and recent prognosis. Serum phosphorus, blood routine, blood gas analysis indicators were compared among these groups. Results： Compared with non-critical group, serum phosphorus, sodium, PaO2of critical group were lower, CRP increased(P<0.05); serum phosphorus of critical group were lower than non-critical group (P<0.05); Pearson correlation analysis showed that serum phosphorus level was positively correlated with PaO2, and were negatively correlated with WBC and CRP; Logistic regression analysis showed that low serum phosphorus level was high risk factor for recent death; ROC curve analysis showed that ROCAUCof serum phosphoru predicting death was 0.831 (95%CI=0.536～0.927,P<0.05), the best diagnostic cut-off value was 0.67mmol/L, sensitivity and specificity were 81.7% and 76.3% respectively. Conclusion： Serum phosphorus level is closely related to disease severity and prognosis of elderly patients with CAP, low phosphorus level may be an independent risk factors for death of patients with CAP.

Pneumonia/blood Pneumonia/diagnosis Phosphorus/metabolism Community acquired infection

肺炎/血液 肺炎/診斷 磷/代謝 社區(qū)獲得性感染

R563.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.017