湯雪貴

(義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院 河南 三門峽 472300)

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，其主要由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷、腹部外傷、腹腔內(nèi)無菌性炎癥所引發(fā)，主要病理過程為患者的腸壁水腫和滲出無菌性粘連性液體［1］。本研究選取義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院普外科2011年7月至2013年7月收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者28例，以探討保守治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年7月義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者28例，其中男18例，女10例，年齡16～73歲，平均41.2歲。胃十二指腸手術(shù)6例，小腸手術(shù)10例，結(jié)腸直腸手術(shù)8例，膽囊切除術(shù)3例，闌尾手術(shù)1例。之前均無腹部手術(shù)史。術(shù)后早期(1～2周內(nèi))腸蠕動曾一度恢復(fù)，已有肛門排氣，并開始進(jìn)食而出現(xiàn)腸梗阻臨床癥狀，停止排氣排便24例，腹脹26例，嘔吐18例，腹痛16例。所有患者行X線片檢查均表現(xiàn)有典型的腸梗阻氣液平面，22例行CT檢查，顯示有腸壁增厚現(xiàn)象。

1.2 治療方法 所有患者均采用保守治療方法。①腸梗阻的基礎(chǔ)治療:禁食，胃腸減壓維持胃腸道壓力正常;適當(dāng)補(bǔ)充液體維持體內(nèi)酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡［2］。②給予全腸外營養(yǎng)支持治療，應(yīng)用“全合一”3 L/袋腸外營養(yǎng)液，中心靜脈均勻輸入，直至能夠進(jìn)食后逐漸停用。③應(yīng)用生長抑制素250μg/h，24 h持續(xù)泵入和小劑量乳酸紅霉素0.25 g加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴入，1次/d，均應(yīng)用7～10d［3］。④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素地塞米松5 mg靜脈注射，1次/8～12 h，應(yīng)用7 d后停藥。⑤輔助治療:應(yīng)用胃腸動力藥甲氧氯普胺10mg，2次/d，靜脈滴入，病情緩解后停藥，其中22例給予了胃腸動力藥;20例給予了大黃粉沖劑(20g+100ml溫開水)，1次/d，胃管內(nèi)注入后閉管2 h輔助治療［4］。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:發(fā)病7 d內(nèi)排氣排便等腸道功能恢復(fù)正常，胃腸道相關(guān)癥狀消失，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)炎性腸梗阻的征象;顯效:發(fā)病7 d內(nèi)排氣排便等腸道功能基本恢復(fù)正常，進(jìn)食后經(jīng)影像學(xué)檢查未出現(xiàn)炎性腸梗阻癥狀;有效:發(fā)病10d內(nèi)排氣排便胃腸道癥狀明顯減輕，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示炎性腸梗阻征象有好轉(zhuǎn);無效:發(fā)病10d內(nèi)相關(guān)癥狀未明顯減輕，甚至出現(xiàn)加重跡象，或者中途轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示腸梗阻指征未有好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

28例患者中治愈18例，顯效8例，有效2例，無效0例，總有效率達(dá)100%。經(jīng)過術(shù)后3～6個月的隨訪。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念最早由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士于1995年首先在國內(nèi)提出。腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻是指在腹部手術(shù)后早期(一般為術(shù)后2周)由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻［5］。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸道粘連，長時間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷;腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血，積液或其他異物導(dǎo)致腹腔內(nèi)無菌性炎性物質(zhì)(細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、壞死組織碎屑等)的殘留。術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點是發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動已經(jīng)恢復(fù)，部分患者已恢復(fù)飲食，此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2周左右，以腹脹為主，腹痛相對較輕或無，有腸梗阻癥狀、體征和影像學(xué)證據(jù)，但很少發(fā)生絞窄。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的病理特點是腸壁有水腫、炎癥滲出，腸袢間相互粘著致腸蠕動障礙和腸腔狹窄，腸腔有機(jī)械性的不暢。炎癥水腫消退后，腸袢間相互粘著松解后，腸管的通暢得以恢復(fù)，這也是該病進(jìn)行非手術(shù)治療的基礎(chǔ)。反之，如果進(jìn)行手術(shù)治療，分離相互粘著、水腫、炎癥腸袢，必將加重腸袢的損傷而出現(xiàn)腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。從術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)病機(jī)理看，炎癥引發(fā)的相關(guān)反應(yīng)一般可在2～3周消退，而患者腸道組織的修復(fù)則多需要3～5周的時間。從該病的定義和病理特征看，本病大多數(shù)情況下是可以預(yù)防和減少發(fā)生的，關(guān)鍵是提高對本病的認(rèn)識，術(shù)中減少腸管損傷和腸管在空氣中暴露的時間和面積，保護(hù)腸管漿膜面，手術(shù)結(jié)束時大量鹽水沖洗腹腔，清除和減少其中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、異物和壞死組織碎屑等，特別是腹部創(chuàng)傷后手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛，應(yīng)用幾丁糖，早期下床活動，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂，均是減少本病發(fā)生的預(yù)防措施。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步開展和普及，此病的發(fā)生率逐漸下降。

該病以患者的臨床癥狀為依據(jù)，進(jìn)行X線檢查便可以發(fā)現(xiàn)患者的腹部存在氣液平面，腹部CT能夠發(fā)現(xiàn)患者腸壁增厚現(xiàn)象，且能排除腹部的其他病變。在診斷此病前，必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染，電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻。

目前此病的治療以保守療法為主［6］。由于患者在治療期間需要長時間禁食，所以治療中盡早恢復(fù)患者腸道的營養(yǎng)是十分重要的，這也是恢復(fù)患者腸道功能和解決腸梗阻的先決條件。本研究28例患者主要采用禁食，持續(xù)胃腸減壓;維持水電解質(zhì)酸堿平衡。全腸外營養(yǎng)支持治療既減輕患者胃腸道負(fù)擔(dān)，又能提供營養(yǎng)支持，使患者有條件等待炎癥消退，病情緩解［7］。應(yīng)用生長抑素可抑制胃腸道激素和消化液的分泌，還能維持腸黏膜屏障，降低細(xì)菌移位的發(fā)生［8］;應(yīng)用小劑量乳糖紅霉素促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。給予糖皮質(zhì)激素減輕腸壁的炎性滲出和水腫。同時根據(jù)患者的實際癥狀決定使用胃腸動力藥促進(jìn)胃腸道蠕動，應(yīng)用中藥大黃粉沖劑胃管注入增強(qiáng)胃腸活動，且大黃有廣譜而強(qiáng)大的抗菌作用起到局部消炎的作用，以達(dá)到調(diào)養(yǎng)患者腸道，恢復(fù)腸道功能。通過動態(tài)觀察患者腹部癥狀體征以及CT影像變化，能夠了解病情進(jìn)展情況。對于診斷明確的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者不需要手術(shù)，手術(shù)可能是有害的，甚至再次發(fā)生腸梗阻、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而加重病情?？傊瑢τ谠\斷明確的術(shù)后炎性腸梗阻患者采用保守治療，效果良好。

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