楊學(xué)軍(郴州198醫(yī)院骨一科　湖南郴州　423000)

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架聯(lián)合VSD技術(shù)治療大面積皮膚軟組織缺損并開(kāi)放性骨折的臨床研究

楊學(xué)軍
(郴州198醫(yī)院骨一科湖南郴州423000)

【摘要】目的探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積皮膚軟組織缺損開(kāi)放性骨折的臨床療效。方法對(duì)治療組中42例重度開(kāi)放性骨折采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行復(fù)位固定，創(chuàng)面使用VSD技術(shù)，7～10 d后行二期植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，其余16例對(duì)照組患者采用常規(guī)傷口換藥+傷肢外固定或骨牽引，留待二期植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果治療組患者創(chuàng)面完全愈合拆線時(shí)間、骨折骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間及患者滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。結(jié)論外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定及VSD技術(shù)治療重度開(kāi)放性骨折伴大面積皮膚軟組織缺損安全可靠、操作簡(jiǎn)單，有利于骨折和創(chuàng)面的愈合。

【關(guān)鍵詞】有限內(nèi)固定;外固定架; VSD

隨著工業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的快速發(fā)展，高能量的損傷越來(lái)越多，創(chuàng)傷也越來(lái)越嚴(yán)重。開(kāi)放性骨折臨床較為常見(jiàn)，且嚴(yán)重程度高，常伴有大面積皮膚軟組織缺損，甚至血管神經(jīng)損傷。由于其感染率、不愈合率及皮膚壞死率發(fā)生較高，處理這類損傷一直是骨科探討的難點(diǎn)。本文探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)及皮瓣移植術(shù)(或植皮術(shù))治療伴皮膚軟組織缺損的開(kāi)放性骨折的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2008年12月至2013年7月郴州198醫(yī)院骨一科收治的重度開(kāi)放性骨折伴大面積皮膚軟組織缺損患者58例，其中采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定及封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD技術(shù))治療42例(治療組)，16例(對(duì)照組)患者采用常規(guī)傷口換藥+傷肢外固定或骨牽引，留待二期植皮或皮瓣關(guān)閉創(chuàng)面。58例患者皮膚缺損面積為10 cm×8 cm～20 cm× 10 cm。患者一般情況見(jiàn)表1。VSD器材為武漢市維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)。

1.2治療方法治療組根據(jù)受傷部位，采用相應(yīng)的麻醉。先行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)，清除污染嚴(yán)重及失活組織。直視下結(jié)合C型臂X線機(jī)透視整復(fù)骨折，用外固定架先對(duì)骨折進(jìn)行固定，大塊的骨折塊則使用合適的骨圓針固定，盡量不使用鋼絲。合并血管神經(jīng)損傷者，根據(jù)術(shù)前的判斷，決定血管神經(jīng)的探查、松解減壓、直接縫合或取健側(cè)大隱靜脈和(或)腓腸神經(jīng)移植。在裸露骨質(zhì)表面鉆孔數(shù)個(gè)，以期毛細(xì)血管從孔道長(zhǎng)出肉芽組織。根據(jù)創(chuàng)面大小、形態(tài)修剪VSD和生物透性薄膜黏貼膜，使VSD敷料多出創(chuàng)面邊緣1 cm，生物貼膜多出VSD敷料1 cm，緊密貼合。連接引流裝置，持續(xù)17～60 kPa負(fù)

壓引流。7～10 d后檢查創(chuàng)面，肉芽組織生長(zhǎng)良好者行植皮或行皮瓣移植手術(shù)，肉芽組織生長(zhǎng)欠佳者更換VSD敷料繼續(xù)引流，至創(chuàng)面新鮮無(wú)明顯滲出，有新鮮無(wú)水腫肉芽組織生長(zhǎng)且至少連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)呈無(wú)菌后二期手術(shù)植皮或皮瓣，再行植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。觀察患者全身情況，局部創(chuàng)面引流情況和肢體末梢循環(huán)情況。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

對(duì)照組則在急診清創(chuàng)術(shù)后，對(duì)骨折行手法復(fù)位，采用石膏外固定或骨牽引固定。定期傷口換藥，取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，直到換藥可見(jiàn)創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)且至少連續(xù)2次細(xì)菌培養(yǎng)呈無(wú)菌后二期手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，骨折則繼續(xù)維持石膏固定或骨牽引。

1.3觀察指標(biāo)觀察骨折愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、患者滿意度。以Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為參照對(duì)患者踝關(guān)節(jié)愈合情況進(jìn)行評(píng)定:踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，行走步態(tài)正常，活動(dòng)不受限為愈合。采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者股骨干、脛腓骨功能進(jìn)行評(píng)分:分值≥80分為愈合。前臂愈合:前臂軟組織基本愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，經(jīng)X線檢查骨折處復(fù)位。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 14. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

①治療組42例患者治療7～21 d，平均(11. 5± 2. 3)d后，行二期植皮或皮瓣，40例(95. 2%)完全愈合，1例發(fā)生皮瓣部分壞死，1例發(fā)生輕度感染，均通過(guò)使用抗生素或(和)換藥治療后傷口愈合。所有患者隨防9～30個(gè)月。骨折復(fù)位滿意，未發(fā)生成角及旋轉(zhuǎn)移位情況。37例骨折一期愈合，4例延遲愈合，1例不愈合(脛腓骨中下1/3粉碎骨折)。不愈合患者經(jīng)取自體髂骨植骨后愈合。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲≥100°;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度跖屈≥30°，背伸≥15°，肢體功能恢復(fù)滿意。②對(duì)照組16例患者二期植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面12 例(75. 0%)完全成活，2例部分壞死，通過(guò)換藥后傷口愈合，1例大部分壞死，1例完全壞死，經(jīng)換藥及再次行植皮后傷口愈合。治療組患者創(chuàng)面完全愈合拆線時(shí)間、骨折骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間及患者滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療效果比較(±s)

組別　n　　創(chuàng)面愈合時(shí)間/d骨折愈合時(shí)間/月住院時(shí)間/d患者滿意度/%治療組42　 25.7±3.5　 11.4±4.1　 27.8±3.1　 92.8對(duì)照組　16　 34.9±4.7　 15.8±2.7　 42.6±5.3　 68.8 t 2.33　3.14　3.94　3.51 P ＜0.01　?。?.01　　＜0.01　?。?.01

3　討論

開(kāi)放性骨折多見(jiàn)于交通和機(jī)械事故中，常伴有大面積皮膚挫傷撕脫、肌肉挫傷、骨外露，甚至骨缺損，治療難度大，易出現(xiàn)骨不連及感染等并發(fā)癥，文獻(xiàn)中報(bào)道感染率為15%～31%［1］?？刂聘腥荆构钦塾喜皇苡绊?，最大限度保持關(guān)節(jié)功能，是處理所有骨關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵所在。

外固定架公認(rèn)的適應(yīng)證之一就是治療嚴(yán)重軟組織挫傷的Ⅱ度和Ⅲ度開(kāi)放性骨折。固定架治療的操作順序?yàn)閺?fù)位→穿針→固定→調(diào)整。置入外固定架時(shí)需注意以下幾個(gè)問(wèn)題:①進(jìn)針時(shí)盡量避開(kāi)肌肉群，以防引發(fā)肌肉收縮障礙性關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。②進(jìn)針時(shí)避免較大沖力，防止骨質(zhì)劈裂，故而使用電鉆鉆入;因高速鉆入容易引發(fā)骨與軟組織灼烙傷，電鉆轉(zhuǎn)速控制于500～1 000 r/min。③就生物力學(xué)的穩(wěn)定性而言，固定針距離骨折線越近，針組間距越穩(wěn)定，因此術(shù)中應(yīng)盡量縮短針組間距。④連接桿盡量靠近肢體，可增強(qiáng)固定針的鋼度，但如果連接桿貼進(jìn)皮膚，容易影響針眼引流，還會(huì)致使受壓皮膚壞死。做有限內(nèi)固定需要注意的幾個(gè)問(wèn)題:①盡可能不要?jiǎng)冸x骨膜。②較大的骨塊或影響骨折穩(wěn)定的骨折塊才考慮做內(nèi)固定，否則只需放回原位即可。③如果發(fā)現(xiàn)局部有感染跡象，可將內(nèi)固定物去除，繼續(xù)換藥或VSD覆蓋控制感染。外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定可以恢復(fù)患肢力線，達(dá)到多點(diǎn)固定，斷端足夠穩(wěn)定，不增加骨膜剝離和軟組織損傷，不損傷骨折端血供，符合BO原則，有利于骨折愈合，便于早期功能活動(dòng)，同時(shí)縮短了治療時(shí)間，降低了感染率，有利于功能的恢復(fù)。也因?yàn)楣钦鄣姆€(wěn)定，給植皮或皮瓣治療提供了一個(gè)較為良好的環(huán)境，提高了植皮或皮瓣治療的成功率。

既往對(duì)開(kāi)放性骨折創(chuàng)面，特別是伴隨大面積軟組織缺損的患者，采取常規(guī)引流、更換敷料及行二期閉合創(chuàng)面治療，但該方法存在愈合時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面感染、患者痛苦大及并發(fā)癥多等問(wèn)題［2］。VSD在創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)已成為臨床多種創(chuàng)面的必備修復(fù)手段之一［3－4］，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合的療效確切，機(jī)制復(fù)雜，主要包含以下幾個(gè)方面:①及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，可有效防止微血管阻滯，增加創(chuàng)面血供，相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，16. 63 kPa負(fù)壓下，局部血流量可增加至正常水平的4倍甚至更高，從而為肉芽組織的生長(zhǎng)提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，也為二期手術(shù)的進(jìn)行創(chuàng)造有力條件［5］。②血液循環(huán)得以改善后，可減輕創(chuàng)周水腫，降低血管通透性，加強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，促使血管基膜恢復(fù)完整，防止炎性介質(zhì)積聚，引起繼發(fā)性炎癥損傷。③另有研究指出，負(fù)壓封閉引流能夠增加周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)［6］，同時(shí)還能調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性［7］，抑制膠原和明膠的降解，加強(qiáng)受損區(qū)域的自身修復(fù)能力，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合。④VSD技術(shù)可以使創(chuàng)面與外界環(huán)境相隔離，利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，防止外界病原菌的侵襲或感染，有利于骨痂生長(zhǎng)和骨折愈合。

筆者體會(huì)到使用該方法治療時(shí)需注意的問(wèn)題:①清創(chuàng)要徹底，失活組織和嚴(yán)重污染組織要清除干凈。術(shù)中盡量減少骨膜的剝離，減少對(duì)軟組織的損傷，以利軟組織及骨折的愈合，清創(chuàng)是所有操作的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)拋棄拿污染嚴(yán)重做為傷口感染的辯解借口的思想，也不應(yīng)抱有期待VSD能代替清創(chuàng)的想法［8］。②外固定是彈性固定，骨折斷端屬于相對(duì)穩(wěn)定，骨折存在再移位可能，因此本文中所記錄的手術(shù)中，對(duì)于帶有較大骨折塊的骨折，采用有限內(nèi)固定，使骨折處于一個(gè)基本穩(wěn)定的環(huán)境中。以便VSD材料的使用和密封，也利于骨折的穩(wěn)定和愈合。③應(yīng)避免出管的方向靠近固定釘而造成系膜困難，密封時(shí)應(yīng)先密封其他部位，最后密封固定釘。固定釘?shù)拿芊?，一般采用“?duì)貼法”，即剪裁大小適當(dāng)?shù)膬蓧K半透膜，從固定釘根部?jī)蛇叄嘞驅(qū)N，以達(dá)到密封的要求。④注意VSD術(shù)后一系列的護(hù)理，根據(jù)患者的病情將患肢置于功能位，使患者體位和姿勢(shì)保持安全舒適。四肢創(chuàng)面應(yīng)以軟枕墊高，使患肢高于心臟水平10 cm左右為宜，抬高過(guò)度可影響患肢血供，過(guò)低不能達(dá)到促進(jìn)血液和淋巴回流，減輕腫脹的作用［9］。⑤密切觀察引流物性狀，異常引流物及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，對(duì)于出現(xiàn)感染者，給予適當(dāng)?shù)目股刂委?。⑥外固定支架螺釘釘眼傷口定期換藥，以觀察及預(yù)防釘?shù)栏腥尽?/p>

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(收稿日期:2015－02－11)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.025

【中圖分類號(hào)】R 683