邱 菊

急性心肌梗死是指冠狀動脈完全閉塞而發(fā)生的一種急性缺血性心臟病，主要累及左心室，多數(shù)為下壁和前壁心肌梗死，下壁心肌梗死時如伴有I、aVL、V5、V6 以及導聯(lián)的ST≥0.05 mm，則預測其左回旋支閉塞有高度的敏感性以及特異性。但在臨床中下壁合并右心室心肌梗死發(fā)病率日益升高，右冠狀動脈閉塞引起的下壁心肌梗死側(cè)壁導聯(lián)僅有極少的變化，在常規(guī)心電圖12 導聯(lián)檢查中很可能造成右室心肌梗死漏診。為了提高診斷效率及準確度，本文選取本院2012年1月－2014年2月收治的心肌梗死患者55 例，對其進行心電圖診斷分析，總結(jié)診斷指標，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組心肌梗死患者55 例，其中男29 例，年齡32～79 歲，平均年齡為(51.3 ±17.2)歲，女26 例，年齡31～81歲，平均年齡(51.7 ±16.9)歲。所有患者均符合WHO 心肌梗死診斷標準。患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的心前區(qū)疼痛和胸骨后疼痛，持續(xù)時間多達30 min 以上，肌鈣蛋白陽性，符合急性心肌梗死心電圖衍變規(guī)律以及心肌酶學動態(tài)演變。

1.2 方法 所選取的55 例患者除進行常規(guī)12 導聯(lián)同步心電圖外，均加做V7－V9 及V3R～V5R 導聯(lián)，使用光電9020C床邊心電圖機記錄，對于首次記錄心電圖患者均采用甲紫定位，入院24 h 內(nèi)分別于6 h 記錄1 次心電圖，以后每天進行1次心電圖記錄。治療下壁合并右室心肌梗死按照先止痛、擴冠、溶栓以及抗凝原則進行，待患者病情緩解之后再進行冠脈造影。

2 結(jié)果

按照心電圖標準進行診斷，合并右心室梗死16 例，占29.09%，其中冠狀動脈造影右冠狀動脈阻塞占14 例，占87.50%，另外右冠狀動脈近端閉塞者11 例，占68.75%。除有心肌梗死的臨床癥狀外，均有不同程度的頸靜脈怒張、雙肺聽診呼吸音清晰、心源性休克等右心功能不全癥狀。其中下壁合并右心室心肌梗死主要敏感指標STv3R～v5R≥1 mm，STv4R 抬高＞STv3R 抬高，STIII 抬高/ STII 抬高＞1，I、avL、V5、V6 導聯(lián)Q 波消失。

表1 16 例下壁合并右室心肌梗死指標(n，%)

3 討論

從解剖角度上分析，心臟的右心室與左心室的下壁及后壁同屬于右冠狀動脈供血，據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，85%的右室供血屬于右冠狀動脈優(yōu)勢型，所以在發(fā)生下壁后壁心肌梗死的同時更容易出現(xiàn)右心室的心肌梗死，右冠狀動脈閉塞分近心端、中端以及后降支發(fā)出之前3 個部位，而近心端阻塞更容易造成下壁梗死常合并右室心肌梗死。本研究16 例下壁合并右室心肌梗死的患者中有11 例的造影顯示為右冠狀動脈近端阻塞，占68.8%，在心電圖檢查中，右胸導聯(lián)的Q 波不作為右室心肌梗死的診斷標準，右室導聯(lián)的ST 段抬高具有重要意義，11 例冠脈造影顯示右冠狀動脈近端阻塞患者STv3R～v5R≥1 mm 達100%，STv4R 抬高＞STv3R 抬高達91%。

急性下壁合并右室心肌梗死時臨床癥狀復雜多樣，由于右室壁基層較薄只相當于左心室壁1/2，代償能力較差，一旦出現(xiàn)右室梗死時，右心室的收縮功能減退，右室擴張，右室射血分數(shù)下降，心排血量下降，體循環(huán)血壓下降，導致右心衰竭與血液動力學障礙的一系列臨床癥狀及體征。如果沒有及時進行再灌注治療，病死率很高。1989年Andersent 等根據(jù)尸檢報告首次提出了STIII 抬高＞STII 抬高可用于診斷右室心肌梗死，II、III、AVF 導聯(lián)反應了下壁心室電活動，III 導聯(lián)ST 向量指向右下側(cè)，II 導聯(lián)指向左下側(cè)，當出現(xiàn)右冠狀動脈閉塞時，使反映右下側(cè)心電活動的III 導聯(lián)ST 段明顯抬高，STIII抬高/ STII 抬高＞1 敏感性增加，本研究顯示，STIII 抬高/STII 抬高＞1 對于診斷下壁合并右室心肌梗死的診斷價值和STv3R～v5R≥1mm 的標準幾乎一致。I、avL、V5、V6 導聯(lián)共同反映側(cè)壁心室電活動，初始0.03－0.04 秒的向量在額面及橫面投影在導聯(lián)軸的負側(cè)，出現(xiàn)異常Q 波，由于右冠狀動脈阻塞可導致室間隔及右室缺血，導致室間隔除極向量的消失，I、avL、V5、V6 導聯(lián)Q 波消失，本研究顯示在右冠狀動脈近端阻塞11 例中，有9 例顯示為I、avL、V5、V6 導聯(lián)Q 波消失，敏感性達82%。

綜上分析，由于右冠狀動脈近端阻塞更易導致下壁合并右心室心肌梗死，結(jié)合臨床表現(xiàn)、心肌酶譜及心電圖的變化，除有右心衰竭的癥狀，STv3R～v5R ≥1mm，STv4R 抬高＞STv3R 抬高，STIII 抬高/ STII 抬高＞1，I、avL、V5、V6 導聯(lián)Q波消失可作為其主要診斷指標。

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