宋家毅，滿麗萍

拉米夫定應(yīng)用后出現(xiàn)耐藥跡象的病例包括HBV－DNA回升進行病毒基因型檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)乙肝病毒以C 型為主。我們采用基因芯片技術(shù)檢測出與拉米夫定相關(guān)基因變異陽性例數(shù)72 例，對其跟蹤后續(xù)抗病毒治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料收集于2012年5月－2014年2月我院門診及住院患者，單獨應(yīng)用拉米夫定(LAM)抗病毒診療期間出現(xiàn)HBV-DNA 和/或ALT 復(fù)升病例200 例，其中男122 例，女78 例，年齡75～15 歲，平均年齡46 歲。其中200 例乙肝基因檢測陽性且以C 型為主。檢測出拉米夫定相關(guān)變異基因陽性例數(shù)72 例。后續(xù)抗病毒采用加用阿德福韋酯(ADV)和改用恩替卡韋(ETV)加阿德福韋酯，隨機分為LAM +ADV 組36例和ETV +ADV 組20 例。24 周和48 周回顧性收集HBVDNA 和肝功能，觀查2 組臨床療效?？共《竞徒得钢委熓褂谜筇烨绻旧a(chǎn)的阿德福韋酯，恩替卡韋和甘草酸制劑。

1.2 方法 乙肝病毒血清型，拉米夫定相關(guān)變異基因和HBV-DNA 檢測采用安普利公司960 型PCR 擴增儀及試劑盒和亞利生YN-H16 型恒溫雜交儀。肝功能檢測使用日立7180型全自動生化分析儀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0 軟件，對加用阿德福韋酯和換用恩替卡韋加阿德福韋酯2 組的HBV－DNAH 和ALT數(shù)據(jù)進行檢測分析和差異比較。

2 結(jié)果

2.1 乙肝病毒基因型檢測分型 200 例患者檢測基因陽性200 例，其中B 型34 例(17%)，C 型154 例(77%)。B+C 型7 例(3.5%)。說明本地區(qū)慢性乙肝以C 型為主，B 型次之。

2.2 相關(guān)基因變異 本資料200 例拉米夫定相關(guān)變異基因檢測72 例呈陽性結(jié)果。其中RT180-M 22(30.6%)，RT204-V18 例(25.0%)，RT204-I 10 例(13.9%)RT204V + I 5 例(6.9%)，RT 207-I 3 例(18.0%)，RT 181-V 8 例(8.7%)，RT 236-T 1 例(0.14%)。見表1。

表1 拉米夫定相關(guān)變異基因(n，%)

2.3 67 例陽性患者更換治療方案后HBV－DNA 及ALT 變化比較 2 組病例24 周HBV-DNA 和ALT 檢測結(jié)果，加用阿德福韋酯組HBV-DNA 下降21/36(58.3%)，ALT 復(fù)常34/36(94.4)。換用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯組為16/20(80%)和19/20(95%)。48 周DNA 陰轉(zhuǎn)為35/36(96.4%)，ALT 復(fù)常35/36(97.2)，和17/20(85%)和18/20(90%)。見表2、表3。注:DNA 陰轉(zhuǎn)率，P＜0.05;ALT 復(fù)常率，P＞0.1。

表2 拉米夫定+阿德福韋和恩替卡韋+阿德福韋24 周治療(n，%)

表3 拉米夫定+阿德福韋和恩替卡韋+阿德福韋48 周治療(n，%)

注:DNA 陰轉(zhuǎn)率，P＞0.1;ALT 復(fù)常率，P＞0.1。

3 討論

我國乙肝病毒基因以C 型為主，其次為B 型。與國內(nèi)有關(guān)報告相一致［1－4］。

利用基因芯片技術(shù)檢測乙肝拉米夫定相關(guān)變異基因陽性率較低。200 例中累積各型變異株72 例，陽性率為36%。其中以YMDD 變異為主，RT204V.I 共33 例。其次為RT180M 22 例。此次，相關(guān)基因變異檢測中未能檢測到常見的RT173變異株，反而發(fā)現(xiàn)了恩替卡韋和阿德福韋相關(guān)變異株，這可能說明拉米夫定治療前就存在，或由拉米夫定所誘發(fā)。如果是后者這可能影響阿德福韋和恩替卡韋療效的原因［4-5］。

從理論上講拉米夫定基因變異后加用阿德福韋或換恩替卡韋加阿德福韋是可行的。由于拉米夫定變異株的存在應(yīng)該講換用恩替卡韋加阿德福韋酯優(yōu)于單純加阿德福韋酯。我們的觀察治療24 周HBV－DNA 陰轉(zhuǎn)率換用恩替卡韋組較優(yōu)，48 周時已無差異。ALT 復(fù)常率2 組間無差異。通過本組資料觀察分析，筆者得出如下結(jié)論:

(1)本地區(qū)乙肝病毒血清型以C 型為多其次為B 型。(2)200 例拉米夫定誘導(dǎo)的基因變異67 陽性，表現(xiàn)RT204M為主RT180 次之，另外還有RT181V 和RT236T［4］。使得拉米夫定敏感性明顯下降同時也對阿德福韋酯和恩替卡韋的療效有影響［5］。(3)我們對于拉米夫定治療失敗其基因相關(guān)變異檢測陽性率不高，僅為35.5%，不及國內(nèi)相關(guān)報告［1-2，6-7］。這可能與檢測方法不敏感有關(guān)或者變異病毒庫還未達到一定水平量所致。(4)挽救性治療采用以上兩種方法均有效，48 周后療效無差異。

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