付 偉，周赤忠，潘德銳

(武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430080)

開放性顱腦損傷系由于各種原因造成外界和患者顱腦間接或直接相通的顱腦損傷，患者的顱骨、頭發(fā)和硬腦膜同時受損［1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平和科技水平的提高，工業(yè)建設(shè)發(fā)展迅速和人們使用交通工具越來越頻繁，我國開放性顱腦損傷發(fā)生率逐年上升［2]。開放性顱腦損傷病情危急、治療復(fù)雜和并發(fā)癥多，治療方法的選擇對患者的預(yù)后具有很大的影響［3]。本研究，通過對50例開放性顱腦損傷的患者進(jìn)行清創(chuàng)、閉合傷口、真空負(fù)壓引流等，探究開放性顱腦損傷患者治療的療效。

1 資料及方法

1．1 一般資料 2005年8月到2014年8月我院收治的開放性顱腦損傷患者50例，其中男31例，女19例。

1．2 研究方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均行CT檢查，對懷疑有顱內(nèi)血管損傷的患者進(jìn)行全腦血管造影術(shù)。檢查患者是否合并有四肢、胸腹盆部損傷。

1．2．2 手術(shù)治療 對有大血管損傷致休克或合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、脾等器官損傷的患者先進(jìn)行損傷處理外，其他患者于入刻后0．5 h則在顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。使用生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除失活頭皮、腦組織、顱骨和異物等。嚴(yán)重感染者采用雙氧水/碘伏混合液沖洗。優(yōu)先取自體筋膜對缺損的硬膜進(jìn)行修補，若傷口過大自體筋膜不足時采用人工硬腦膜修補。對嚴(yán)重腦腫脹、腦水腫患者進(jìn)行去除骨瓣減壓術(shù)，對存在呼吸困難者可行氣管切開術(shù)。對于大面積頭皮、顱骨、硬腦膜缺損的患者，由于前期尚未掌握真空負(fù)壓引流技術(shù)，對10例患者創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)，待清創(chuàng)徹底后行皮瓣移植手術(shù)。2008年以后，已能熟練掌握真空負(fù)壓引流技術(shù)，對8例大面積頭皮、顱骨、硬腦膜缺損患者早期進(jìn)行負(fù)壓真空引流，使開放性創(chuàng)面變成閉合性創(chuàng)面，在充分引流情況下讓創(chuàng)面盡量干燥，為后期皮瓣移植手術(shù)提供機會。根據(jù)是否使用真空負(fù)壓引流技術(shù)分為真空負(fù)壓引流組(n=8)和非真空負(fù)壓引流組(n=10)。真空負(fù)壓引流組男6例，女2例;年齡25～63歲，平均年齡(40．3±11．2)歲;非真空負(fù)壓引流組男7例，女3例;年齡24～65歲，平均年齡(40．8±11．6)歲。年齡、性別在真空負(fù)壓引流組和非真空負(fù)壓引流組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2．3 術(shù)后隨訪 術(shù)后對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)至出院，半年對患者進(jìn)行隨訪，采用GOS評分評價患者的預(yù)后。

1．3 評價指標(biāo) 包括患者的年齡、性別、病因、損傷位置、損傷類型、入院GCS評分、住院天數(shù)、住院費用、CT掃描結(jié)果、臨床結(jié)局、并發(fā)癥、出院半年GOS評分等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13．0行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，如結(jié)果提示P＜0．05，差異存統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 50例開放性顱腦損傷患者臨床特征分析 50例開放性顱腦損傷患者中，年齡為30～60歲患者最常見(60．0%)，其次為＜30歲患者(28．0%)，＞60歲患者較少見(12．0%);男性患者(62．0%)較女性常見(38．0%);病因中利器損傷最常見(30．0%)，其次為鈍物襲擊(22．0%);損傷位置中單純顱頂部損傷最常見(86．0%)，其次為單純顱底部損傷(10．0%);損傷類型中單純顱腦損傷最常見(90．0%)，其次為合并其他臟器損傷(10．0%);入院GCS評分以8～12分最常見(42．0%)，其次為 ＜8 分(34．0%);住院天數(shù)以≥10 d多見(72．0%);CT掃描發(fā)現(xiàn)50例患者均發(fā)生顱骨骨折，且合并硬膜外血腫(22．0%)、硬膜下血腫(18．0%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(6．0%)、腦挫裂傷(26．0%)等。見表1。

2．2 50例開放性顱腦損傷患者治療狀況分析 50例開放性顱腦損傷患者中47例(94．0%)存活，3例死亡(6．0%)，死亡原因包括顱內(nèi)感染、肺部感染性疾病及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);并發(fā)癥發(fā)生率為34．0%，以顱內(nèi)感染(8．0%)、肺部感染性疾病(8．0%)多見;出院后47例存活患者均獲得隨訪，隨訪半年后患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈(GOS評分≥2分)為46例(92．0%)。見表2。

表1 50例開放性顱腦損傷患者臨床特征分析

表2 50例開放性顱腦損傷患者治療狀況分析(%)

2．3 真空負(fù)壓引流組與非真空負(fù)壓引流組治療效果比較

與非真空負(fù)壓引流組相比，真空負(fù)壓引流組患者GOS評分較高、住院天數(shù)較短、治療費用較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．001)。見表3。

表3 真空負(fù)壓引流組與非真空負(fù)壓引流組治療效果比較

3 討論

我國開放性顱腦損傷主要是交通損傷所致，隨著交通工具的快速發(fā)展，我國顱腦損傷的發(fā)病率也成逐年上升的趨勢。開放性顱腦損傷患者的病情較重，臨床特征明顯:(1)臨床上大多數(shù)顱腦損傷患者均伴有不同程度的顱骨、頭皮、硬腦膜等的破損，甚至大面積丟失，除內(nèi)開放性顱腦損傷外［4];(2)腦挫傷在開放性顱腦損傷患者中較常見［5];(3)大多數(shù)患者顱內(nèi)存在異物，如砂石、尖刀、彈片、鋼釬等，可存在較淺也可存在較深的腦組織中，有的可緊靠顱底大動脈或者內(nèi)靜脈竇［6];(4)伴眶周、顏面部骨折增加［7];(5)可發(fā)生顱內(nèi)感染，當(dāng)感染真菌感染或耐藥菌感染時，可加大治療難度，影響患者的預(yù)后甚至導(dǎo)致患者死亡［8]等為開放性顱腦損傷的臨床特征。本研究中，有3例患者死亡(6．0%)，死亡原因包括顱內(nèi)感染、肺部感染性疾病及DIC;并發(fā)癥發(fā)生率為34．0%，以顱內(nèi)感染(8．0%)、肺部感染性疾病(8．0%)多見;出院后47例存活患者均獲得隨訪，隨訪半年后患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈(GOS評分≥2分)為46例(92．0%)。開放性顱腦損傷患者病情危急，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。

臨床上提高治療開放性顱腦損傷患者的方法如下:3．1 早期清創(chuàng)、抗感染治療和早期封閉創(chuàng)面 早期清創(chuàng)和封閉創(chuàng)面是開放性顱腦損傷的治療原則［9]，在救治開放性顱腦損傷時，應(yīng)減少術(shù)前準(zhǔn)備的時間，及早對患者進(jìn)行清創(chuàng)處理［10]。雖然以往研究表明有腦脊液外溢和感染征兆的患者應(yīng)在發(fā)生損傷后5 d左右進(jìn)行清創(chuàng)［11－12]，但本研究組認(rèn)為，他們?nèi)孕璞M早進(jìn)行清創(chuàng)。在封閉創(chuàng)口時，優(yōu)先取自體筋膜對缺損的硬膜進(jìn)行修補，若傷口過大自體筋膜不足時采用人工硬腦膜修補，硬腦膜修補后及早采用轉(zhuǎn)移帶蒂皮瓣或游離皮瓣進(jìn)行頭皮修補，盡早使傷口閉合。對于破損巨大的傷口，應(yīng)在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上修補腦膜，充分引流，為后期皮瓣移植打好基礎(chǔ)。本研究中不難發(fā)現(xiàn)，開放性顱腦損傷患者的感染發(fā)生率較高，因此，在清創(chuàng)的同時就應(yīng)對分離出的細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)并做藥敏實驗，針對性的應(yīng)用抗生素，防止感染。

3．2 采用真空負(fù)壓引流聯(lián)合轉(zhuǎn)移皮瓣移植手術(shù)治療大面積頭皮、顱骨、硬腦膜缺損患者 本研究中，對8例大面積頭皮、顱骨、硬腦膜缺損患者進(jìn)行真空負(fù)壓引流治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非真空負(fù)壓引流組相比，真空負(fù)壓引流組患者GOS評分較高、住院天數(shù)較短、治療費用較少(P＜0．001)。開放性顱腦損傷的救治原則為:早期進(jìn)行清創(chuàng)治療，盡快使開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷。真空負(fù)壓引流能夠降低傷口的滲出，降低水腫、清除細(xì)菌和壞死組織、促進(jìn)創(chuàng)面血管充盈和增加生長因子和促進(jìn)機體抗感染作用等［13]，使創(chuàng)面在封閉的條件下進(jìn)行充分的引流且而盡快變得干燥，為后期皮瓣移植手術(shù)提供良好機會。因此能夠較好地改善患者的病情，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)和改善患者的預(yù)后。

3．3 術(shù)后對患者病情進(jìn)行監(jiān)護(hù) 術(shù)后對患者生命體征監(jiān)護(hù)、加強抗感染治療、降溫處理、降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓等，每日一次或兩日一次對患者進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)、血凝功能和電解質(zhì)檢查，保證患者營養(yǎng)供應(yīng)等，均有利于預(yù)防患者病情惡化和早期對患者術(shù)后并發(fā)癥的治療，促進(jìn)患者恢復(fù)和改善患者預(yù)后。

綜上所述，早期清創(chuàng)、閉合傷口，結(jié)合真空負(fù)壓引流等手術(shù)技術(shù)，術(shù)后加強監(jiān)護(hù)有利于提高患者的預(yù)后。

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