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        集束干預(yù)策略在兒童機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

        2015-03-22 05:38:28彭明琦陳清秀夏小媛
        安徽醫(yī)藥 2015年11期
        關(guān)鍵詞:譫妄躁動(dòng)呼吸機(jī)

        李 萌,彭明琦,陳清秀,夏小媛

        (南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院,江蘇南京 210008)

        機(jī)械通氣是兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)的重要治療措施,但氣管插管刺激、環(huán)境吵雜、操作頻繁、刺激源多等,容易引起患兒疼痛、焦慮、恐懼等。因而,指南推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為機(jī)械通氣患兒的常規(guī)治療[1-2]。如何避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗、氧耗增加、意外脫管等,同時(shí)避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度致撤機(jī)延遲、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、譫妄、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵[3-4]。集束干預(yù)策略(ABCDE Bundle)是近年國(guó)外興起的一項(xiàng)針對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的新策略,它包括:每日喚醒(awakening)、呼吸同步(breathing)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇(choice)、譫妄(delirium)監(jiān)測(cè)和治療以及早期(early)功能鍛煉[5-6],是以循證為基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施[7]。但是,集束干預(yù)策略在兒童機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中應(yīng)用甚少,且缺乏客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)工具。因此,本文以機(jī)械通氣患兒為研究對(duì)象,探討集束干預(yù)策略在縮短機(jī)械通氣患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間、降低VAP發(fā)生率、減少認(rèn)知損害中的應(yīng)用。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),并與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

        采用方便抽樣方法選取2012年12月—2014年9月在我院PICU進(jìn)行機(jī)械通氣的患兒共134例,其中男56例,女78例,年齡1~14 歲,平均年齡(3.4 ±2.7)歲,平均體重(15.56±4.68)kg,呼吸機(jī)治療4 ~31 d,平均10 d。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥12個(gè)月;(2)首次入住PICU,收治PICU時(shí)間≥48 h;(3)首次接受機(jī)械通氣,機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)鎮(zhèn)靜藥物過敏;(2)認(rèn)知異常或障礙;(3)神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙;(4)重癥哮喘、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征、心肌缺血等每日喚醒禁忌證;(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)及心肺復(fù)蘇術(shù)后或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥;(6)30 d內(nèi)參與其他研究或拒絕參與該研究的。

        采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法,按照患兒入院先后順序編號(hào),并采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(68例)和對(duì)照組(66例)。所有患兒均接受經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣,符合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療指征[1],且在性別、年齡、原發(fā)病種類等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組接受集束干預(yù)策略,對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。

        1.2 方法

        1.2.1 集束干預(yù) (1)成立集束干預(yù)小組:集束干預(yù)小組由PICU工作5年以上醫(yī)生2名、呼吸治療師1名、??谱o(hù)士3名組成,并對(duì)小組成員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。成員分工如下:①??谱o(hù)士負(fù)責(zé)每日喚醒,并與1名醫(yī)生共同評(píng)價(jià)喚醒效果;②自主呼吸試驗(yàn)由醫(yī)生、呼吸治療師和??谱o(hù)士各一名共同完成;③遵醫(yī)囑選擇鎮(zhèn)靜治療藥物;④2名專科護(hù)士使用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(sedation agitation scale,SAS)和腦電雙頻指數(shù)(bis-Pectral index,BIS)同時(shí)分別對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行監(jiān)測(cè);⑤運(yùn)動(dòng)鍛煉:醫(yī)生根據(jù)患兒個(gè)體情況制定鍛煉方案,由??谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施,并根據(jù)患兒病情及時(shí)向醫(yī)生反饋、調(diào)整方案。(2)集束干預(yù)策略:①每日喚醒及呼吸同步:每天8:00暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,直至患兒SAS評(píng)分>4分且BIS≥85分,或患兒逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng),然后繼續(xù)輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,至達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平。喚醒期間進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn),觀察患兒生命體征及意識(shí)變化、呼吸機(jī)參數(shù)及人機(jī)協(xié)調(diào)情況。②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇:采用2013版《兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)》中推薦,選擇咪達(dá)唑侖和嗎啡作為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,劑量根據(jù)個(gè)體SAS和BIS評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整[1]。本研究中,咪達(dá)唑侖首劑量每次0.1 ~0.3 mg·kg-1,維持量每次1 ~5 μg·kg-1;嗎啡首劑量每次100 μg·kg-1,維持量10~40 μg·kg-1·h-1。③譫妄預(yù)防和監(jiān)測(cè):結(jié)合SAS評(píng)分和BIS分值評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀況,防止鎮(zhèn)靜過度誘發(fā)譫妄。根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量,維持理想鎮(zhèn)靜水平,即 SAS值3 ~4分,BIS值65 ~85分[1,8]。

        SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):共7級(jí),根據(jù)患兒7項(xiàng)不同行為對(duì)意識(shí)和躁動(dòng)程度評(píng)分,1~7分值分別描述為危險(xiǎn)躁動(dòng)、非常躁動(dòng)、躁動(dòng)、安靜合作、鎮(zhèn)靜、非常鎮(zhèn)靜、不能喚醒,其中5~7分為鎮(zhèn)靜不足,1~2分為鎮(zhèn)靜過度。

        腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)方法:采用美國(guó)CovidienII公司生產(chǎn)的BIS監(jiān)測(cè)儀及186-200型號(hào)兒童傳感器。開始前使用酒精棉球擦拭患兒額頭皮膚,待酒精干燥后按照以下方法放置傳感器探頭:#1在額正中鼻根向上5 cm、#4眉骨上方、#3任意一側(cè)太陽穴(眼角水平),#1到#4為斜向下黏貼,環(huán)繞4個(gè)探頭周圍按壓,用力按壓每個(gè)探頭約5 s,確保傳感器黏貼充分。每次持續(xù)觀察BIS值2 min,每20 s記錄1次數(shù)值,共計(jì)6次,求均值作為該點(diǎn)的BIS值。數(shù)據(jù)采集前30 min及采集過程中減少對(duì)患兒刺激或干擾,避免擦浴、翻身、進(jìn)食、冷熱療等,避免刺激性操作,如吸痰、穿刺等。

        早期功能鍛煉:第1步,由??谱o(hù)士每2 h為機(jī)械通氣患兒翻身和改變體位,實(shí)施關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng);第2步,對(duì)于能夠配合的患兒,由2名護(hù)士指導(dǎo)鼓勵(lì)其維持坐姿并進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),每次15 min,每天3次,不能配合的患兒,抬高床頭協(xié)助其處于端坐位15 min,每天3次,在此過程中,1名護(hù)士負(fù)責(zé)調(diào)整患兒體位或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),另外一人負(fù)責(zé)看護(hù)呼吸機(jī)管道,根據(jù)患兒體位改變調(diào)整管道位置,防止?fàn)坷?第3步,上肢肌力達(dá)到3級(jí)及以上時(shí),由2名護(hù)士協(xié)助其坐于床沿,一人扶住患兒,另一人看護(hù)呼吸機(jī)管道并密切觀察患兒生命體征、呼吸及參數(shù)及患兒反應(yīng);第4步,下肢肌力達(dá)3級(jí)以上時(shí),由3名護(hù)士協(xié)助患兒至床旁椅進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),病情及肌力允許者可鼓勵(lì)站立,兩人負(fù)責(zé)協(xié)助關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及站立,另一人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道及病情觀察,每次15 min,每天3次。第3步和第4步必須在醫(yī)生、呼吸治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,并動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒情況,決定運(yùn)動(dòng)是否需要暫時(shí)或延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

        1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括:兩組患兒VAP發(fā)生率、死亡率、住院期間譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間,出院3個(gè)月認(rèn)知水平隨訪結(jié)果。

        VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):2013版《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[9]。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用四格表資料χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患兒VAP發(fā)生率、死亡率、譫妄及認(rèn)知受損發(fā)生率比較 見表1。觀察組VAP發(fā)生率23.5%,低于對(duì)照組40.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031);死亡率13.2%,低于對(duì)照組39.1%(P=0.001);譫妄發(fā)生率11.8%,低于對(duì)照組25.8%(P=0.038);觀察組認(rèn)知受損發(fā)生率 2.9%,與對(duì)照組12.1%相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.2 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、PICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較 見表2。兩組病程轉(zhuǎn)歸情況比較,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表1 兩組VAP發(fā)生率、死亡率、譫妄及認(rèn)知受損發(fā)生率比較/例(%)

        表2 兩組患兒的預(yù)后比較(x±s)

        3 討論

        3.1 集束干預(yù)策略 集束干預(yù)策略是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施,處理某種難治臨床疾患,可有效提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者預(yù)后[10-11]。同時(shí),ABCDE策略作為一種過程管理模式,也體現(xiàn)了危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念,將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化,并促進(jìn)不同學(xué)科間的合作,填補(bǔ)了指南與臨床實(shí)踐的間隙,從而集眾所長(zhǎng),互補(bǔ)長(zhǎng)短,達(dá)到增進(jìn)療效,改善患兒預(yù)后的目的。

        3.2 集束干預(yù)策略對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患兒臨床療效的改善作用 本研究采用ABCDE策略,通過PICU醫(yī)生、呼吸治療師和??谱o(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作,落實(shí)機(jī)械通氣患兒每日喚醒、關(guān)注呼吸是否同步和譫妄的監(jiān)測(cè),協(xié)助機(jī)械通氣患兒早期鍛煉和運(yùn)動(dòng),而且本研究中采用BIS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù),能夠動(dòng)態(tài)反應(yīng)患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平,對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)提供了客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),真實(shí)反映鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的深度,據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量,這樣避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致意外拔管,同時(shí)也避免了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度導(dǎo)致撤機(jī)延遲,有利于掌握合適的撤機(jī)時(shí)機(jī),縮短機(jī)械通氣時(shí)間。而研究表明,ICU機(jī)械通氣患者時(shí)間超過3 d,呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷、應(yīng)激性消化道潰瘍出血、深靜脈血栓形成等發(fā)生率顯著增加[12]。因此,縮短機(jī)械通氣時(shí)間可有效減少相關(guān)并發(fā)癥,對(duì)降低死亡率具有積極意義。

        3.3 早期活動(dòng)對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛譫妄的預(yù)防作用 譫妄是多種原因引起的一過性意識(shí)混亂的狀態(tài)[6],研究報(bào)道,ICU患者譫妄發(fā)生率高達(dá)32.3%,年齡大于65歲、機(jī)械通氣、膿毒血癥患者譫妄發(fā)生率則高達(dá)70% ~87%[13],且兒童對(duì)中毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更敏感。研究顯示,長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄,表現(xiàn)為意識(shí)障礙和認(rèn)知功能的改變[1]。但是,由于語言表達(dá)能力限制,臨床對(duì)兒童譫妄的識(shí)別較成人困難,而且,關(guān)于兒童譫妄的預(yù)防和治療缺乏充足的證據(jù)和可行的標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用BIS監(jiān)測(cè)技術(shù),為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平的監(jiān)測(cè)提供了客觀指標(biāo),有效預(yù)防了由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度引發(fā)的譫妄。此外,結(jié)合早期功能鍛煉,對(duì)于PICU患兒,早期活動(dòng)安全可行且能降低鎮(zhèn)靜藥物使用劑量,降低譫妄的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間,從而一定程度上改善了患兒的預(yù)后和生存質(zhì)量。

        [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)急救學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì).兒童重癥監(jiān)護(hù)治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)(2013版)[J].中華兒科雜志,2014,52(3):189 -193.

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