趙 敏

(皖北煤電集團總醫(yī)院手術(shù)室，安徽宿州 234000)

老年人口的增加，股骨頭壞死、炎癥及骨折發(fā)生率也隨之增加骨，主要是由于老年人關(guān)節(jié)周圍肌肉群蛻變，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的［1]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是應(yīng)用金屬材料制成的人工關(guān)節(jié)，代替病變的關(guān)節(jié)，以達到解除關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的的一種手術(shù)方法［2]然而高齡患者由于機體耐受性低下，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，導(dǎo)致手術(shù)過程中及手術(shù)后出現(xiàn)許多常見的并發(fā)癥，如血腫、感染等［3]，手術(shù)護理難度大，且目前的常規(guī)臨床護理由于流程不清、操作不嚴謹，急待優(yōu)化。臨床護理路徑是一種可以降低成本、提高質(zhì)量與效率并完成某一目標而進行的一種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的重要方法［4]。為了提高人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥，2011年5月起，本科引入臨床護理路徑的思想并加以應(yīng)用，取得了顯著效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012年3月—2014年3月期間在我院行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的60歲以上的患者，排除合并其他嚴重疾病者，最終納入80例患者作為研究對象，均為是首次進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中單側(cè)置換58例，雙側(cè)置換22例;股骨頭缺血性壞死35例，股骨頸新鮮骨折21例，陳舊性骨折12例，退行性骨關(guān)節(jié)炎3例，髖臼發(fā)育不良6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例。所有患者自愿參與試驗，并簽署知情同意書，并按照隨機數(shù)法隨機分為試驗組118例和對照組40例，試驗組男性26例，女性14例，年齡在61～79歲之間，平均年齡為(68．92±5．37)歲，對照組男者23例，女性17例，年齡在60～81歲之間，平均年齡為(69．19±6．09)歲。兩組患者在年齡、性別、髖關(guān)節(jié)疾病類型及功能方面無明顯差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組給予常規(guī)臨床護理，實驗組進行臨床護理路徑。隨訪時間為術(shù)后2個月，主要觀察在院期間的變化情況。

1．2．1 常規(guī)臨床護理 按骨科護理常規(guī)進行護理，病人手術(shù)期間實行告知制度，手術(shù)后實行醫(yī)囑并留陪護，注意安全，加強營養(yǎng)護理。

1．2．2 臨床護理路徑 (1)成立全髖人工關(guān)節(jié)置換臨床護理路徑小組:由護士長為組長，我科主任為副組長，科室其他醫(yī)護人員為組員，全體小組成員一起學(xué)習(xí)、制訂優(yōu)化的護理流程，并進行監(jiān)督、總結(jié)和改進。(2)人員培訓(xùn):采用以專家授課、晨會交班、病歷討論多種形式培訓(xùn)，提高護理人員的知識結(jié)構(gòu)，熟記流程內(nèi)容，并在日常工作中認真執(zhí)行。(3)制訂護理流程:根據(jù)全髖人工關(guān)節(jié)置換過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及常見并發(fā)癥的主要原因，制訂了具體的護理流程:①建立評估系統(tǒng):了解患者的過敏藥物病史;是否有合并糖尿病、高血壓等。及早處理，避免髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時造成感染或心血管異常。②術(shù)前訪視:了解患者基本信息及所要采取的手術(shù)方式、麻醉方式。術(shù)前給予患者心理干預(yù)，減少其恐懼、緊張感。③器械及手術(shù)室的準備:提前準備所需要的相關(guān)器械和置換所需要的替代假體，手術(shù)時所需要的器械分別打包備用并進行高壓消毒。開啟手術(shù)室的凈化裝置，調(diào)節(jié)好手術(shù)室的溫度和濕度。待所有的信息確認無誤后建立靜脈通道，安裝好監(jiān)護儀器。仔細清點好紗布、縫針以及所需要器械的數(shù)目，對需要置換假體的包裝、型號以及有效期進行詳細檢查核實，并合理擺放、遮蓋器。④術(shù)前和麻醉護理:協(xié)助麻醉師進行全身麻醉，擺好體位，妥善固定后，及時提醒麻醉師靜脈給予抗菌藥物。麻醉顯效后，遵醫(yī)囑導(dǎo)尿，并注意觀察病人的生命體征情況。⑤術(shù)中配合:術(shù)中集中注意力，及時傳遞所需器械，清洗器械上的污血，密切配合手術(shù)醫(yī)師。對每次要換品牌的手術(shù)器械要逐件熟悉使用方法，再次詳細檢查置換假體的包裝、型號以及有效期后，打開假體的內(nèi)包裝，配合醫(yī)生安裝假體。⑥術(shù)后護理及回訪:反復(fù)沖洗患肢切口，清理切口周圍以及身上的血污，內(nèi)旋復(fù)位，動作輕柔。迅速傳遞可溶止血紗布，進行加壓止血。。手術(shù)完成后，正確搬運患者，軀干與患肢處于同一水平線上，將患肢處于外展位，避免兩腿交叉。術(shù)后囑患者抬高做手術(shù)的腿，并根據(jù)病情盡早活動腳和腳趾。根據(jù)醫(yī)囑適當服用抗栓藥物。對患者進行隨訪，根據(jù)患者的具體情況給予相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)。

1．3 觀察指標 兩組在手術(shù)時間，術(shù)中失血量，術(shù)后引流量、手術(shù)總失液量(手術(shù)總失液量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量)，臥床時間，NRS疼痛評分，患者對效果的自我評價的變化情況;并觀察圍手術(shù)期是否發(fā)生血腫、是否發(fā)生假體周圍骨折、是否輸血、是否出現(xiàn)心血管異常、是否出現(xiàn)感染在兩組的分布差異;另外，通過問題提問，患者回答是否滿意的方式，計算平均值并比較兩組的患者對手術(shù)的總體滿意程度的變化情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間比較:定量資料采用t檢驗，一般定性資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗;檢驗水準 α=0．05。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床護理路徑組和常規(guī)臨床護理組圍手術(shù)期的各手術(shù)指標統(tǒng)計結(jié)果 臨床護理路徑組和常規(guī)臨床護理組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)總失液量、術(shù)后疼痛評分及臥床時間相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組間各手術(shù)指標的統(tǒng)計結(jié)果(x±s)

2．2 臨床護理路徑組和常規(guī)臨床護理組的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥指標統(tǒng)計結(jié)果 臨床護理路徑組和常規(guī)臨床護理組患者在術(shù)中及術(shù)后是否發(fā)生血腫、輸血、假體周圍骨折、深靜脈血栓及感染的分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。神經(jīng)或血管損傷、早期關(guān)節(jié)脫位、心血管異常的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥指標統(tǒng)計結(jié)果/n(%)

2．3 臨床護理路徑組和常規(guī)臨床護理組的患者滿意度自評統(tǒng)計結(jié)果 臨床護理路徑組患者對手術(shù)的滿意度為97．5%，常規(guī)臨床護理組患者對手術(shù)的滿意度為72．5%，兩組在患者的滿意程度上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者自評統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)終末期疾病的常用方法［5]，適應(yīng)于高齡的股骨頸骨折及經(jīng)保守治療無效的終末期髖關(guān)節(jié)疾?。?]。然而手術(shù)條件要求高，要求參加手術(shù)人員密切配合，手術(shù)是否成功與圍手術(shù)期的護理密切相關(guān)［8]。在目前人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的常規(guī)臨床護理質(zhì)量參差不齊的情形下，引入近年來逐漸發(fā)展的臨床護理路徑對加強護理質(zhì)量，提高手術(shù)成功率具有重大的臨床意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑組的平均手術(shù)時間為129．4 min，明顯低于常規(guī)臨床護理組。臨床護理路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)即為手術(shù)室的流程護理，護理人員更熟練掌握了手術(shù)流程，加強了醫(yī)護配合，縮短了手術(shù)時間，在相關(guān)研究中已經(jīng)得到證實［9]。另外，術(shù)后疼痛也明顯比常規(guī)臨床護理低一個等級，明顯縮短了術(shù)后臥床的時間，這都是益于臨床護理路徑后的優(yōu)質(zhì)護理，這與其他護理效果研究結(jié)果一致［10－11]。

研究顯示臨床護理路徑的術(shù)中失血量、總失液量相對于常規(guī)臨床護理明顯減少，術(shù)中平均失血量由常規(guī)組673．1 mL減少到臨床護理路徑組的551．1 mL，平均總失血量由常規(guī)組1 015．2 mL減少到臨床護理路徑組的1 141．1 mL，而兩組的術(shù)后引流量之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。因此手術(shù)總失液量的差異主要是由手術(shù)過程中的失血量的差異引起，目前尚缺乏相關(guān)性研究，也可能是臨床護理路徑后縮短了手術(shù)時間，相對地減少了圍手術(shù)期的失血量，該結(jié)論可能有待于進一步研究。

在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥方面，相對于常規(guī)臨床護理，臨床護理路徑后血腫、假體周圍骨折、輸血、深靜脈血栓、神經(jīng)或血管損傷的發(fā)生率均明顯降低。血腫和輸血的發(fā)生率降低正好證明前面的結(jié)論，臨床護理路徑可以降低圍手術(shù)期的失血量。假體周圍骨折的發(fā)生率在折臨床護理路徑組較低，主要是擴臼時發(fā)生(2例)，另外1例發(fā)生在股骨假體周圍。流程護理管理后，護理更加規(guī)范化、細致化，改善患者術(shù)后行為自覺性，避免手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。深靜脈血栓尤其是肺栓塞后果嚴重，術(shù)后要抬高患肢但不要在膝蓋下方或小腿下單獨墊硬枕。另外，臨床護理路徑規(guī)范了圍手術(shù)期的無菌操作，減少感染的發(fā)生。這與其他并發(fā)癥護理研究結(jié)果一致［12－13]從給患者的角度來看，臨床護理路徑的優(yōu)化使得患者對手術(shù)的滿意度明顯增加，一方面，臨床護理路徑的優(yōu)化提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者對手術(shù)的療效更加滿意。另一方面，臨床護理路徑強調(diào)對患者進行心理護理，使患者體會到真正的人文關(guān)懷［14]。

4 結(jié)論

運用臨床護理路徑對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者進行優(yōu)化護理，規(guī)范了手術(shù)護理流程、護理質(zhì)量得到加強，提高了手術(shù)成功率和護理滿意度、減少了術(shù)后并發(fā)癥，并有利于手術(shù)室護理體系的改進。

［1] 曾德華，何小進．髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折和股骨頭壞死的臨床分［J]．臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(15):1161－1163．

［2] 蔣 垚，張先龍，沈 灝，等．全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折伴股骨頭缺血性壞死［J]．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(11):811－814．

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