陳飛宇 徐 福

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

頸性耳鳴是一種由頸椎急慢性損傷或退行性改變導(dǎo)致患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響及聽(tīng)覺(jué)功能紊亂的主觀性耳鳴。其病因病機(jī)可能是頸部正常解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致與內(nèi)耳相關(guān)的局部血供或神經(jīng)傳導(dǎo)異常，因而產(chǎn)生耳鳴的癥狀。其鳴響特點(diǎn)為：頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，耳鳴的頻率與強(qiáng)度可能發(fā)生變化。自覺(jué)耳鳴音調(diào)多出現(xiàn)于低頻區(qū)域，大部分患者掩蔽治療有效[1]。近年來(lái)頸椎病發(fā)病增多，青少年患者比例亦多于以往[2]，導(dǎo)致頸性耳鳴在各類人群中的發(fā)病也不斷升高。若忽視原發(fā)病因，以“神經(jīng)性耳鳴”對(duì)其進(jìn)行常規(guī)治療，多效果不佳。以針灸療法為主，同時(shí)治療其頸椎疾患和耳鳴癥狀，常獲意外療效?，F(xiàn)對(duì)其病因病機(jī)和臨床研究進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

頸性耳鳴的發(fā)病主要與頸椎復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。頸部是連接頭與軀干的重要樞紐，包含了重要的神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)、軟組織等，接受頭向各個(gè)方向旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的扭力，當(dāng)動(dòng)靜力平衡失調(diào)時(shí)，內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)容易改變，從而導(dǎo)致不同的病理變化。可能出現(xiàn)以下幾種情況：余力生[1]提出耳鳴可能是因椎-基底動(dòng)脈（VBA）受壓迫或頸肌張力異常使內(nèi)耳血供減少；亦可能是因椎動(dòng)脈管的頸神經(jīng)叢受壓。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，頸神經(jīng)背核與蝸神經(jīng)核之間有直接聯(lián)系，尤其刺激大鼠的第二頸神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)會(huì)使蝸神經(jīng)核產(chǎn)生應(yīng)答[3，4]。高衛(wèi)[5]臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：頸椎關(guān)節(jié)解剖變異，可刺激或壓迫耳大神經(jīng)和頸上交感神經(jīng)節(jié)致所支配的內(nèi)耳感覺(jué)異常。徐三文[6]認(rèn)為頸椎退變和頸部組織勞損致其穩(wěn)定性減退，以致改變椎體的正常位置，對(duì)頸上神經(jīng)節(jié)及分布在頸內(nèi)各組織的交感神經(jīng)末梢及椎管內(nèi)的脊膜分支產(chǎn)生病理性刺激，引起一系列反射性癥狀。有實(shí)驗(yàn)表明，頸椎后縱韌帶上存在來(lái)源于交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)后纖維，當(dāng)刺激頸后縱韌帶時(shí)，會(huì)迅速引起頸部供腦血管的縮血管效應(yīng)，產(chǎn)生椎動(dòng)脈血流量突然下降再逐步升高的變化，這種快速而短暫的血流量降低是引起內(nèi)耳系統(tǒng)供血不足的基礎(chǔ)[7]。

2 治療與相關(guān)機(jī)理

2.1 穴位選取與作用

2.1.1 耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì) 耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)均在耳屏前，為治療耳疾的重要穴位，分別屬于手足少陽(yáng)經(jīng)和手太陽(yáng)經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》中提到，手少陽(yáng)經(jīng)“上項(xiàng)，系耳后”，足少陽(yáng)經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前”，手太陽(yáng)經(jīng)“卻入耳中”。因耳鳴者多腎虛水虧，虛火上炎，故李衛(wèi)平[8]對(duì)此三穴行瀉法以去虛火，使耳部得氣血濡養(yǎng)，以通暢耳竅。諸曉英[9]臨床經(jīng)驗(yàn)所得，此三穴以淺刺得氣為佳，其一，避免刺激量大，病人難以接受；其二，以免給病人帶來(lái)心理陰影，影響治療依成性。

2.1.2 頸夾脊穴 因頸性耳鳴以頸椎疾病為原發(fā)病因，故選取頸夾脊穴，研究表明，針刺頸夾脊穴通過(guò)脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的體液調(diào)節(jié)，使交感神經(jīng)釋放緩激肽、5-羥色胺、乙酰膽堿等化學(xué)介質(zhì)，從而改善頸部的微循環(huán)狀態(tài)[10]，能解除肌肉痙攣，緩解椎動(dòng)脈痙攣，進(jìn)而減輕局部炎癥對(duì)椎動(dòng)脈的不良刺激，改善椎動(dòng)脈血供[11]。灸法亦有改善微循環(huán)的作用[12]。故諸曉英[9]在頸夾脊處施以重灸，溫通耳竅經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，使氣血直達(dá)病所。

2.1.3 風(fēng)池、天柱 風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，天柱穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，兩穴均位于頸部VBA附近。迷路動(dòng)脈是VBA的分支，是營(yíng)養(yǎng)內(nèi)耳的主要?jiǎng)用}，VBA血供的異常會(huì)致內(nèi)耳血循環(huán)障礙，因而可能引起耳鳴。研究表明，針刺風(fēng)池、天柱能治療VBA供血不足，改善血液循環(huán)功能[13]?！睹麽t(yī)雜著·卷三》指出“耳鳴證，或鳴甚如蟬……殊不知此是痰火上升，郁于耳中而為鳴?！薄夺樉拇蟪伞だm(xù)增治法》云：“痰挾氣虛，火動(dòng)其痰”，針風(fēng)池、天柱。

2.1.4 腦空、完骨、翳風(fēng) 腦空、完骨、翳風(fēng)分布于耳周，三穴分屬于手足少陽(yáng)經(jīng)，和手太陽(yáng)經(jīng)，手足少陽(yáng)經(jīng)分行于耳前耳后，手太陽(yáng)經(jīng)入耳中。從解剖結(jié)構(gòu)上分析腦空穴布有枕大神經(jīng)支。完骨下有枕小神經(jīng)本干和耳后動(dòng)、靜脈支。翳風(fēng)的穴區(qū)內(nèi)有耳大神經(jīng)和耳后靜脈，深層有耳后動(dòng)脈。高衛(wèi)[5]臨床經(jīng)驗(yàn)所得，患者患側(cè)耳大神經(jīng)點(diǎn)有壓痛，局部有鈍厚感，點(diǎn)按之耳鳴減輕甚至消失。

2.1.5 太溪、照海 無(wú)論何種原因的耳鳴多與精氣不足有關(guān)“腎氣通于耳”，腎藏精，生髓，腦為髓之海，腎之精氣充沛，方能髓海充盈，則耳之聽(tīng)聰?！鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”故沈釗雄[14]取太溪、照海補(bǔ)腎之精氣。

2.1.6 俠溪、太沖、丘墟 《素問(wèn)·五常政大論》云：“厥陰司天，風(fēng)氣下臨，……風(fēng)行太虛，云物搖動(dòng)，目轉(zhuǎn)耳鳴?！必赎帉俑?，肝膽互為表里，肝膽之火上擾清竅，易生耳鳴。馬占魁[15]取俠溪、太沖、丘墟清降肝膽之火。

2.1.7 足三里、脾俞、胃俞 《靈樞·口問(wèn)》有曰：“耳者，宗脈之所聚也。故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。由此可見(jiàn)，治療耳鳴時(shí)亦當(dāng)重視調(diào)理脾胃，脾胃氣血充足亦是耳聰之前提。故葉璐[16]在治療中見(jiàn)耳鳴伴脾胃虛弱者配伍足三里、脾俞、胃俞。

2.1.8 治療方法比較 李衛(wèi)平[8]采用針刺治療頸性耳鳴。治療組針刺，取穴：風(fēng)池、天柱、頸夾脊、耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)，耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)取患側(cè)行瀉法，留針30min，每日1次，10次1療程。對(duì)照組采用高壓氧療法，每日1次，10次1療程。1療程后，治療組與對(duì)照組總有效率分別為97.0%、75.6%。楊玲[17]采用電針配合電熱灸法治療頸性耳鳴。治療組：取穴，主穴：耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、頸夾脊穴；辯證取穴：中渚、外關(guān)、阿是穴等。其中聽(tīng)宮、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、頸夾脊穴加電針，風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、頸夾脊穴行電熱灸法，留針30min。對(duì)照組：取穴同治療組，常規(guī)針刺，每10min行針1次，留針30min。2組均隔日1次，1個(gè)月1療程。1療程后，治療組與對(duì)照組總有效率分別為93.33%、76.67%，P<0.05療效顯著。葉曉紅[18]以改良針刺法治療頸性耳鳴。對(duì)照1組常規(guī)針刺，取穴：耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、中渚、俠溪，并辯證加減。留針30min。對(duì)照2組，在對(duì)照1組的基礎(chǔ)上加牽引法治療，每次牽引30min。治療組在對(duì)照1組的基礎(chǔ)上加大椎、頸夾脊C1～C4，天柱、風(fēng)池、完骨。3組均每天治療1次，10次1療程，治療1療程后比較療效。對(duì)照1組、對(duì)照2組、治療組總有效率分別為58.3%、69.2%、93.9%。對(duì)照1組和對(duì)照2組比較(P<0.005)可知，針刺治療耳鳴常規(guī)穴位聯(lián)合頸椎牽引的療效優(yōu)于單純針刺治療耳鳴。對(duì)照2組與治療組比較(P<0.05)，兩組均常規(guī)針刺治療耳鳴的穴位，但對(duì)頸椎治療方面，前者運(yùn)用牽引法，后者選取治療頸椎疾病的穴位針刺，說(shuō)明在治療耳鳴的原發(fā)病即頸椎病以緩解耳鳴時(shí)，針刺頸周穴位的療效優(yōu)于頸椎牽引。蔡超[19]采用頸椎間盤整固針?lè)ㄖ委燁i性耳鳴。對(duì)照組：常規(guī)針刺，取穴：翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)、聽(tīng)宮、耳門、中諸、俠溪，留針30min。治療組采用頸椎間盤整固針?lè)ㄖ委?。取?根據(jù)頸椎CT結(jié)果準(zhǔn)確判定椎間盤突出位置，選取相應(yīng)節(jié)段夾脊穴及耳周穴翳風(fēng)、聽(tīng)會(huì)、聽(tīng)宮、耳門，在相應(yīng)夾脊穴行整固針?lè)?，即進(jìn)針得氣后，行“燒山火”手法，配合呼吸行針，余穴針刺同對(duì)照組。兩組均每天1次，10次1療程，2個(gè)療程后比較療效。治療組與對(duì)照組總有效率分別為93.7%、68.2%，兩組比較P<0.01。

3 結(jié)語(yǔ)

采用針灸療法治療頸性耳鳴的療效優(yōu)于高壓氧法，高壓氧法一般用于神經(jīng)性耳鳴的治療。而針灸治療方法亦有針?lè)ê途姆ㄖ?，在使用針?lè)〞r(shí)運(yùn)用補(bǔ)瀉手法可提高療效，針灸并用或配合牽引等比單用針刺的效果好，在穴位的選取上應(yīng)注重從耳鳴、頸椎病、辯證三方面取穴，方能治療全面。針灸療法因其操作方便、基本無(wú)毒副作用、療效明顯近年來(lái)在臨床多用。從治病機(jī)理分析，針灸可能是通過(guò)改善頸部血供或刺激神經(jīng)改變異常的神經(jīng)傳導(dǎo)而消除或減緩耳鳴的癥狀。根據(jù)現(xiàn)代研究，對(duì)頸性耳鳴作用最佳的穴位為風(fēng)池穴和頸夾脊穴，風(fēng)池穴的深層主要有椎動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，頸夾脊穴內(nèi)相應(yīng)的椎骨下方發(fā)出脊神經(jīng)后支及其相應(yīng)的動(dòng)脈、靜脈叢，當(dāng)頸枕部的肌群發(fā)生勞損、痙攣、無(wú)菌性炎癥時(shí)，將直接或間接引起椎基底動(dòng)脈供血不足，或引起脊神經(jīng)和交感神經(jīng)的體液調(diào)節(jié)改變影響頸部微循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)耳的供血或神經(jīng)傳導(dǎo)的異常。從中醫(yī)上講，為活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，使氣血直達(dá)病所，濡養(yǎng)耳部，消除耳鳴。目前大多研究能證明針灸改善VBA血供異常的同時(shí)可以緩解耳鳴癥狀，但尚未證明其具體的作用路徑，亦有研究證明刺激交感神經(jīng)可引起椎基底動(dòng)脈的一過(guò)性變化，但并未證明這種一過(guò)性的變化確實(shí)會(huì)產(chǎn)生累積效應(yīng)，而造成內(nèi)耳血供等的異常，也未能證明是否有其他的代償機(jī)能失調(diào)而導(dǎo)致頸性耳鳴，這些方面還有待于探索。

[1] 余力生，于德林.頸性耳鳴[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，1999，(1):19.

[2] 徐正莉.青少年頸椎病及預(yù)防調(diào)護(hù)措施[J].中國(guó)民間療法，2015，23(3):87-88.

[3] Zhan X，Pongstaporn T，Ryugo DK.Projections of the second cervical dorsal root ganglion to the cochlear nucleus in rats[J].Comp Neurol，2006，496(3):335–348.

[4] Kanold PO，Young ED.Proprioceptive information from the pinna providessomatosensory input to cat dorsal cochlear nucleus[J].Neurosci，2001，21(19):7848–7858.

[5] 高衛(wèi).手法治療頸源性感音性耳鳴15例[J].按摩與導(dǎo)引，2002，18(3):39.

[6] 徐三文.談?lì)i性耳鳴耳聾的中醫(yī)外治[J].中醫(yī)外治雜志，2005，14(5):12-13.

[7] 顧韜.頸后縱韌帶交感神經(jīng)在伴頸性眩暈頸椎病發(fā)病機(jī)制中作用的研究[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2009，82.

[8] 李衛(wèi)平.針刺治療頸源性耳鳴33例[J].中國(guó)民間療法，2011，19(10):12.

[9] 諸曉英，譚克平.針灸治療頸源性耳鳴的臨床體會(huì)[C].2011浙江省針灸學(xué)會(huì)年會(huì)暨學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編.臺(tái)州:浙江省針灸學(xué)會(huì)、浙江省重中之重學(xué)科（針灸推拿學(xué))，2011:2.

[10] 阮傳亮，蘇稼夫，周文強(qiáng)，等.針刺頸夾脊穴對(duì)椎基動(dòng)脈缺血綜合征的臨床觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25(3):66.

[11] 孫月華.針刺頸椎夾脊穴對(duì)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].江西中醫(yī)藥，2007，01:62.

[12] 趙寧俠，郭瑞林，任秦有，等.溫和灸對(duì)健康人甲皺微循環(huán)影響的研究[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，28(1):58.

[13] 董宇翔，張萌，孫曉峰.針刺風(fēng)池、天柱對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血不足的影響[J].中國(guó)針灸，2005，25(12):841-843.

[14] 沈釗雄，萬(wàn)志敏.手法配合針刺治療頸源性耳鳴1則[J].吉林中醫(yī)藥，2012，32(7):730.

[15] 馬占魁.針灸配合手法復(fù)位治療頸源性耳鳴168例[J].上海針灸雜志，2009，28(10):599.

[16] 葉璐，丁淑強(qiáng).針刺治療頸性耳鳴22例[J].上海針灸雜志，2011，30(11):779-780.

[17] 楊玲，羅敏，李輝，等.電針配合電熱灸法治療頸源性耳鳴療效觀察[J].針灸臨床雜志，2011，27(8):34-35.

[18] 葉曉紅.改良針刺法治療頸源性耳鳴33例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29(5):80-81.

[19] 蔡超，馬文龍，馬界.頸椎間盤整固針?lè)ㄖ委燁i源性耳鳴23例[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12(7):64.