華榮祥 張史昭

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

膜性腎病(membranousnephropathy，MN)是臨床上以無(wú)癥狀蛋白尿或腎病綜合征（NS）為主要臨床表現(xiàn)，以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為病理特征的一組疾病。分為特發(fā)性膜性腎病(idiopathicMN，IMN)和繼發(fā)性膜性腎?。╯econdaryMN,SMN）。前者病因不明，后者常繼發(fā)于感染、腫瘤、藥物和自身免疫性疾病等[1]。約1/3的MN患者蛋白尿可自發(fā)緩解，1/3的患者蛋白尿的量及腎功能指標(biāo)均保持穩(wěn)定，其余1/3患者將逐漸發(fā)展成為終末期腎臟病(ESRD)[2]。但迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未提出公認(rèn)行之有效的治療本病的方案，有些患者將不可避免地進(jìn)展成為終末期腎病。西醫(yī)常用的治療除改善腎臟循環(huán)、抗凝、降血脂等基礎(chǔ)治療外，主要治療藥物是免疫抑制劑。常用于治療MN的免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、烷化劑、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等。但是免疫抑制劑療效有限、不良反應(yīng)較多，所以尋求一種更安全、更有效、更易接受的治療方案已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外腎病學(xué)者亟待解決的共同課題。

中醫(yī)自古無(wú)“膜性腎病”這一病名，根據(jù)本病顏面及四肢浮腫、大量蛋白尿、血漿白蛋白減少等主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將本病歸入“水腫”、“尿濁”等范疇，臨床中多采用四診合參、辨證論治。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥在減少M(fèi)N患者尿蛋白及改善腎功能方面有較好的治療效果，近年來(lái)應(yīng)用中醫(yī)治療MN已經(jīng)收到了較多較好的療效反饋?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)辨證治療膜性腎病的思路總結(jié)如下：

1 探討病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》很早便有關(guān)于“水”病的概念?！鹅`樞·水脹》里提到：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！贝思此[的臨床表現(xiàn)。其病因病機(jī)則在《素問(wèn)·水熱穴論》里提到:“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫?！薄端貑?wèn)·至真要大論》又指出:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！本C上提示肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病關(guān)系十分密切。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》里根據(jù)水腫的表里上下，將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水和黃汗五種，又根據(jù)五臟引起水腫的不同的機(jī)制及證候的迥異提出了五臟水的概念（心水、肝水、肺水、脾水、腎水）。后續(xù)醫(yī)家對(duì)水腫進(jìn)行了發(fā)揮，如宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·水腫門》里將水腫分為陰水、陽(yáng)水，說(shuō)明陰陽(yáng)失調(diào)是導(dǎo)致水腫重要因素。明朝李梴在《醫(yī)學(xué)入門·水腫》更提出瘡毒導(dǎo)致水腫的的觀點(diǎn)。張景岳則在《景岳全書(shū)·水腫》提到:“大人小兒素?zé)o脾虛泄瀉等證，而忽而通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)，或濕熱所致?！币嘣凇毒霸廊珪?shū)·腫脹》說(shuō):“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！薄胺菜[等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！比绱藙t讓中醫(yī)對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)更進(jìn)了一步。

現(xiàn)代中醫(yī)多將膜性腎病歸入“水腫”進(jìn)行研究及辨證治療。水腫發(fā)病的機(jī)理通常被總結(jié)為肺失通調(diào)、脾失健運(yùn)、腎失開(kāi)闔、三焦氣化失司四個(gè)方面。肺主氣、主通調(diào)水道，若風(fēng)邪犯肺，肺失宣發(fā)素降，水液輸布排泄障礙而至水腫；脾主運(yùn)化，可將水谷精微和水液布散周身，若脾氣不運(yùn)，土不制水，則水濕痰飲積聚，更至水腫；腎主水，水液的輸化有賴于腎陽(yáng)的蒸化及其開(kāi)闔功能，肺的宣發(fā)素降、脾的運(yùn)化水液功能均受腎陰腎陽(yáng)的資助，若久病過(guò)勞，傷及腎臟，則腎失蒸化、開(kāi)闔不利，水液泛溢肌膚而至水腫。三焦的功能為疏通水道、運(yùn)行水液，若三焦水道通暢則精液源源不斷滲入膀胱，三焦失常則水液代謝障礙導(dǎo)致水腫。陳以平[3]教授認(rèn)為脾腎氣虛是MN發(fā)病的基本病機(jī)，脈絡(luò)瘀滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是MN病情纏綿難愈的病理基礎(chǔ)，她創(chuàng)新性地將現(xiàn)代病理學(xué)診斷引入到中醫(yī)辨證及治療中。認(rèn)為MN免疫復(fù)合物沉積于上皮下、基底膜增厚等病理變化當(dāng)歸入中醫(yī)“瘀血證”；補(bǔ)體的激活、膜攻擊復(fù)合物形成當(dāng)歸入中醫(yī)“濕熱”或“熱毒”之候，認(rèn)為“濕熱膠著成瘀”是MN發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。王紅軍等[4]在活瘀祛濁法治療膜性腎病的臨床研究指出腎絡(luò)瘀阻、濕濁互阻是MN發(fā)病的主要病機(jī)，并貫穿于膜性腎病的整個(gè)發(fā)病過(guò)程的始終。吳康衡[5]則主張?zhí)叼龌ソY(jié)、水毒相攻而至膜性腎病的發(fā)生。張佩青[6]教授提出脾腎虛損是膜性腎病的主要病理基礎(chǔ)，脾虛易生痰濕，濕熱搏結(jié)加重病情，血瘀則貫穿本病的始末。沈丕安[7]提出MN的高脂血癥及高黏度血癥與中醫(yī)的“痰濁”“瘀血”關(guān)系密切，高血脂癥為“血中之痰濁”作祟，血液流變學(xué)異常是血脈癖阻的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)。周錦[8]教授則堅(jiān)持認(rèn)為無(wú)論是IMN還是SMN，均以氣虛血瘀、癥積形成為基本病機(jī)，。葉傳蕙[9]亦認(rèn)為本病由正虛標(biāo)實(shí)所引起，體虛為本，標(biāo)在瘀、濕、熱、水。韓東彥等[10]則以氣血水理論為依據(jù)，認(rèn)為氣、血、水的病理變化是導(dǎo)致MN發(fā)生發(fā)展的主要原因。有些學(xué)者的研究則更加具體，如鄒燕勤[11]等通過(guò)大量臨床觀察認(rèn)脾腎不足，腎氣虛憊，風(fēng)寒（熱）濕瘀膠著于腎是膜性腎?、笃诨颊哧P(guān)鍵的病機(jī)。部分研究雖未直接提到MN，但對(duì)MN病因病機(jī)研究提供了一定的參考價(jià)值。如王永鈞[12]教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上通過(guò)古籍研究。認(rèn)提出風(fēng)濕內(nèi)擾于腎是腎病綜合征（NS）的關(guān)鍵病機(jī)，“風(fēng)性開(kāi)泄”則干擾腎之封藏，白蛋白等精微物質(zhì)從尿中大量丟失,尿蛋白多大于3.5g/天,血白蛋白則小于30g/L；風(fēng)“善行而數(shù)變”導(dǎo)致本病出現(xiàn)不穩(wěn)定因素增多,如困乏、眩暈等癥狀的出現(xiàn)，風(fēng)邪多與濕邪相合為病,故腎病綜合征具有“纏綿難愈”的特點(diǎn)?！?/p>

2 明確辨證分型

中醫(yī)臨床上，膜性腎病較為常用的中醫(yī)分型多參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]中慢性腎小球腎炎的中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)，具體分為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛四型。除此之外，也有學(xué)者對(duì)本病進(jìn)行了更加深入的中醫(yī)證候分型研究。如陳以平[14]教授將本病初期多辨為脾失健運(yùn)、濕熱蘊(yùn)結(jié)，屬正虛邪實(shí)；經(jīng)治療后多變?yōu)楸鏋樾叭フ?、脾腎陽(yáng)虛，正虛為主。在證型的具體分布上，如俞東容等[15]對(duì)28例MN患者進(jìn)行辨證分析，指出本病以氣陰兩虛證、脾腎氣虛證兩種證候?yàn)槎嘁?jiàn)，其余證型相對(duì)較少。黎民安等[16]對(duì)113例IMN患者進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)本病以多氣陰兩虛和脾腎氣虛兩種證型為主，前者48例(占42.5%)，后者40例(占35.4%)，脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛相對(duì)較少，分別為20例(17.7%)和5例(4.4%)。韓東彥等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，脾腎陽(yáng)（氣）虛證多見(jiàn)于慢性腎病1～2期的患者，氣陰兩虛證以慢性腎病2～3期患者中為常見(jiàn)，兩型間CKD分期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=＜0.05）。劉玉寧[18]教授則將本病分為瘀水交阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾虛氣虛、肝郁氣滯四種證型進(jìn)行臨床辨治。

3 合理辨證治療

目前，各醫(yī)家多從八綱辨證、臟腑辨證來(lái)認(rèn)識(shí)膜性腎病及辨證施治。但由于學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)等的差異，導(dǎo)致中醫(yī)治療膜性腎病的方法百家爭(zhēng)鳴、各具特色。陳以平[3]教授立足于膜性腎病“虛、濕、瘀、熱”的四大病機(jī)及“濕熱膠著成瘀”理論，提出了健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療原則。具體選藥上則采用黃芪、山藥、白術(shù)等健脾益氣，以期達(dá)到既補(bǔ)元?dú)庵撚终{(diào)整免疫狀態(tài)的效果；并且重用半枝蓮、白花蛇舌草、車前子之輩以清利熱濕，以丹參、川芎、當(dāng)歸、水蛭之類活血化瘀。韓莉等[19]對(duì)234例應(yīng)用益氣活血化濕方案治療的MN患者臨床療效進(jìn)行了回顧，結(jié)果提示完全緩解率為42.31%，基本緩解率23.08%，緩解后復(fù)發(fā)的患者有6例，復(fù)發(fā)原因多考慮因未堅(jiān)持服用中藥導(dǎo)致。王紅軍等[4]則十分推崇活血化瘀法對(duì)本病的治療，常用藥包括:丹參、赤芍、三七參、水蛭、川樸、紅景天、鬼箭羽等。吳康衡[5]將MN分濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、腎陽(yáng)虛衰、精血匱竭四個(gè)證型,相應(yīng)治療以清熱解毒、利濕益腎,消痰軟堅(jiān)、散結(jié)祛瘀，溫補(bǔ)腎陽(yáng)、利水消腫,益氣養(yǎng)血、填精補(bǔ)髓為主。提出類似觀點(diǎn)還包括沈丕安[7]教授，他認(rèn)為治療本病當(dāng)以活血化瘀、燥濕化痰、清熱解毒為大法,方用金雀根湯加減。方中主藥金雀根味甘、微辛、性平,功效為益氣健脾活血通絡(luò)，主治水腫及風(fēng)濕痹痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)[20]證實(shí)金雀根具有免疫抑制作用,其免疫抑制效果臨床觀察相當(dāng)于硫唑嘌呤,本品無(wú)毒副反應(yīng)所以可以長(zhǎng)期使用。周錦[8]教授認(rèn)為MN為“瘀”、“濕”夾雜，因本病氣虛明顯，故治療主張一方面大劑量補(bǔ)氣，另一方面利濕活血消癥積，方劑用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。葉傳蕙[9]教授認(rèn)為本虛是MN發(fā)病之根本，腎脾兩虛為虛證中的關(guān)鍵，不同個(gè)體及不同階段證型則各有偏頗，或脾腎氣（陽(yáng)）虛為主；或以濕（水）熱瘀互結(jié)為重，故其治療原則主張健脾益腎、清利濕熱、活血化瘀、利水消腫。韓東彥[10]等認(rèn)為氣、血、水的病理變化是MN發(fā)生發(fā)展的主要原因，臨證時(shí)須掌握氣、血、水三者之間的平衡，采用益氣活血利水法協(xié)調(diào)氣、血、水三者的關(guān)系，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)水液代謝的自我調(diào)控能力，便可促進(jìn)疾病向愈。對(duì)于膜性腎?、笃诓∏檩^危重的患者，鄒燕勤[11]主張采大補(bǔ)腎元、健脾益腎、搜風(fēng)剔絡(luò)、活血利水等法治療，并提出外邪可通過(guò)咽喉長(zhǎng)驅(qū)直入，累及腎臟，咽喉腫痛亦是腎病常見(jiàn)的并發(fā)癥及惡化因素。所以十分強(qiáng)調(diào)清肺利咽的對(duì)于膜性腎病補(bǔ)充治療作用。馬傳武等[21]常以黃芪豬苓湯為基礎(chǔ)方加減治療MN，熱盛者加生地、白茅根、丹皮；水腫嚴(yán)重者加大腹皮、冬瓜皮、薏苡仁；血瘀明顯或合并腎靜脈栓塞者加水蛭、紅花、土鱉蟲(chóng)；腎虛明顯者，加芡實(shí)、肉桂、桑螵蛸等。聶莉芳[22]教授在長(zhǎng)期診治MN的臨床實(shí)踐中，形成了一套以健脾補(bǔ)腎、活血化濕解毒法為主的治療方案。健脾補(bǔ)腎和胃法方劑多選參苓白術(shù)丸合香砂六君子湯加減；清熱解毒法方用五味消毒飲加減。聶教授對(duì)繼發(fā)性MN也有獨(dú)到的見(jiàn)解，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致的MN，主張辨證基礎(chǔ)上加用青風(fēng)藤、秦艽、威靈仙、忍冬藤等,對(duì)肝炎病毒相關(guān)性MN主張以五味消毒飲加半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等進(jìn)行治療,以突顯清熱之功。曹廣順[23]在治療表現(xiàn)為腎病綜合征的MN時(shí)主張采用補(bǔ)陽(yáng)之品,曹老認(rèn)為激素多為陽(yáng)熱之品，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣，壯火食氣”的理論，少量運(yùn)用激素則起到“少火生氣”的作用，過(guò)量使用激素可使體內(nèi)產(chǎn)生“壯火”，對(duì)人體不利，故主張?jiān)谥嗅t(yī)綜合治療中適當(dāng)添加補(bǔ)陽(yáng)之品，以替代部分的激素抗炎抗免疫作用，方中常配伍使用附子、肉桂、干姜、黃芪等。

4 總結(jié)

綜上所述，膜性腎病（MN）的中醫(yī)病因病機(jī)眾說(shuō)紛紜，尚不完全統(tǒng)一，但大體不離正虛邪擾、氣血不暢、陰陽(yáng)失調(diào)這條主線。正虛可見(jiàn)脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肺氣不足、氣陰兩虛等；邪擾包括風(fēng)邪犯肺、濕熱浸淫等；氣血不暢即氣滯血瘀，血瘀貫穿于膜性腎病發(fā)生發(fā)展的始終；陰陽(yáng)失調(diào)是疾病發(fā)病發(fā)展的總綱，膜性腎病亦不例外。辨證治療上仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智、各具特色，大體亦不離扶正祛邪、活血化虛、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)等大方向、大原則。但值得提出的是，對(duì)于膜性腎病的中醫(yī)臨床研究目前仍處在初級(jí)階段，已有的臨床研究或經(jīng)驗(yàn)介紹中作者均報(bào)道以西藥為主、中藥為輔的觀點(diǎn)，只有個(gè)別作者主張單純中醫(yī)治療[24]。由此可見(jiàn)，尋求一種更安全、更有效、更易接受的治療MN新方案的任務(wù)仍在進(jìn)行，中醫(yī)辨治膜性腎病的確切效果仍有待于我們進(jìn)一步的臨床和實(shí)驗(yàn)研究加以證實(shí)，以造福于民。

[1] JohnFeehally,ChrstopherMclntyre,J.StewartCameron,et,al.LandmarkPapersinNephrology[M].Oxford:OxfordUniversityPress,2013：273-275.

[3] 王琳.陳以平教授“微觀辨證”學(xué)術(shù)思想在膜性腎病中的應(yīng)用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,20(3):29-31.

[4] 王紅軍，張素梅，張磊，等．活瘀祛濁法治療膜性腎病的臨床研究[J]．中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，6:115－117．

[5] 羅勤.吳康衡教授治療膜性腎病的學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(8):667-668.

[6] 李蓮花，于卓，張佩青．張佩青治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13(1):6－7．

[7].夏海巖,周家俊,龔學(xué)忠,等.沈丕安運(yùn)用金雀根湯治療膜性腎病1例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(1):19-20.

[8].毛俐嬋，周錦．周錦老師辨治原發(fā)性及繼發(fā)性膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2011,32(11):6－7．

[9].楊永超,劉曉春,馬寶梅,等.葉傳蕙教授治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，2015,36(1):79-80.

[10].韓東彥，趙琛，饒向榮,等.從氣、血、水論治特發(fā)性膜性腎病的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013,19（11）：1311-1313.

[11].仲昱.鄒燕勤采用益腎清利、祛風(fēng)通絡(luò)法治療膜性腎病驗(yàn)案1則[J].江蘇中醫(yī)藥,2013，45(9):52-53.

[12].陳洪宇.王永鈞教授治療原發(fā)性腎病綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007,8（8）：438-439.

[13].鄭筱萸，等.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:156-162.

[14].董興剛．陳以平教授辨證分型治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J]．疑難病雜志，2002，1(3):175．

[15].俞東容，李亞妤．28例原發(fā)性膜性腎病與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[J]．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010，25(1):24－25．

[16].黎民安,卓麗,須冰，等.特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證型與臨床相關(guān)因素分析[J].上海中醫(yī)藥雜志,2014,48（10：7-9.

[17].韓東彥,劉宇,占永利，等.特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證候特點(diǎn)及其在預(yù)后判斷中的作用[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(4):246-248.

[18].劉玉寧.中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性膜性腎病[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合志,2006,16(1):1-3.

[19].韓莉，鄧躍毅，陳以平，等.益氣活血化濕方案治療特發(fā)性膜性腎病的療效觀察及其相關(guān)因素分析.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010，11(10):879－883.

[20].沈丕安.中藥藥理與臨床運(yùn)用以[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2006：153.

[21].馬傳武，謝謀華．黃芪豬苓湯治療難治性膜性腎病21例[J]．中醫(yī)研究，2012，25(11):38－40．

[22].余仁歡.聶莉芳教授治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].西部中醫(yī)藥,2011.24(9):25-27.

[23].曲黎，曹雯.曹廣順治療老年腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)．河北中醫(yī)，2013,35(1):11－ 12．

[24].鐘逸斐,鄧躍毅,陳以平.特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,10(4):21-22.