王 靜，徐月美

臨床護(hù)士除承載著大量住院病人口服藥的核對(duì)與發(fā)放外，還承擔(dān)著部分新入院或改動(dòng)醫(yī)囑后口服藥的擺放，這必然會(huì)增加住院部口服藥物保存及藥物在擺放、核對(duì)過(guò)程中的隱患。機(jī)器自動(dòng)化擺放口服藥模式是依靠醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）傳輸?shù)男畔?，根?jù)口服藥品類別過(guò)濾醫(yī)囑信息后，控制口服藥擺藥機(jī)按照用藥時(shí)間的差異進(jìn)行分包工作的擺藥模式［1］。心臟病監(jiān)護(hù)病房（CCU）作為心內(nèi)科危重癥醫(yī)學(xué)的臨床科室，通過(guò)現(xiàn)代的醫(yī)療設(shè)施對(duì)各類急危重癥的心臟病病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制其病情變化，使其度過(guò)危險(xiǎn)期。在此治療期間病人有大量的降壓、降脂、抗血栓、減慢心室率、保護(hù)胃黏膜等口服藥的服用。護(hù)理工作者是臨床用藥醫(yī)囑的執(zhí)行者。但由于各種主、客觀因素的影響，部分病人未能按時(shí)服藥，影響治療效果，嚴(yán)重者造成安全隱患或醫(yī)療糾紛。我院2014年1月—2014年10月在全程無(wú)家屬陪護(hù)的CCU初次應(yīng)用機(jī)器化自動(dòng)擺藥，此模式有著諸多優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也存在一些問(wèn)題?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 機(jī)器化自動(dòng)擺藥流程

藥師從HIS系統(tǒng)調(diào)出醫(yī)囑，傳給擺藥機(jī)系統(tǒng)，擺藥機(jī)根據(jù)醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行擺藥［2］，每例病人同一時(shí)間的用藥密封于同一藥袋，藥袋上清晰標(biāo)示病人基本信息如藥品名稱、用藥時(shí)間和劑量等。對(duì)非機(jī)儲(chǔ)藥品及非完整藥片（半片）由擺藥機(jī)托盤手工添加的藥品和其他完整藥片在同一時(shí)間合并到藥袋中，密封好的藥品由傳送帶送出擺藥機(jī)，經(jīng)專職藥療護(hù)士與管床護(hù)士雙重核對(duì)后發(fā)給病人。機(jī)器化自動(dòng)擺藥模式的應(yīng)用，減少了人工擺藥失誤率，提高藥師第一道擺藥的準(zhǔn)確率；縮短了護(hù)士領(lǐng)藥等候的時(shí)間，提高了工作效率，快速滿足CCU住院病人用藥需求；藥袋上詳細(xì)標(biāo)識(shí)，讓無(wú)家屬陪伴的病人非常清楚自己的診療用藥，充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念，對(duì)新護(hù)士而言清晰的藥物藥名標(biāo)識(shí)，也易于快速?gòu)亩喾N藥物中正確分辨，減少了醫(yī)患糾紛；藥袋的封口密閉能夠避免藥品污染。

2 機(jī)器化自動(dòng)擺藥在CCU初次應(yīng)用存在的問(wèn)題

2.1 對(duì)非規(guī)格口服藥的擺藥缺乏準(zhǔn)確性，并存在藥物污染問(wèn)題擺藥機(jī)器只識(shí)別完整裝片劑的口服藥，對(duì)于只使用二分之一劑量甚至四分之一劑量的非完整裝口服藥品仍需人為手工加入擺藥機(jī)托盤，這種半片裝口服藥的劑量準(zhǔn)確性以及污染性仍存在爭(zhēng)議。如CCU病人的某些強(qiáng)心、利尿、降壓、改善心臟重構(gòu)的藥物均需小劑量、分次服用。如地高辛0.125g、呋塞米10 mg、美托洛爾6.25mg、雅士達(dá)2mg。這類半劑量或四分之一劑量的藥物的發(fā)放仍然與手工擺藥模式雷同，而手工制成的劑量準(zhǔn)確與否值得進(jìn)一步探討。

2.2 藥師未及時(shí)進(jìn)行醫(yī)囑審核 因機(jī)器對(duì)口服藥片的外殼有影響，擺藥前需手工去除鋁箔包裝藥品的原包裝。對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)接受的用藥醫(yī)囑，藥師易產(chǎn)生依賴，不能及時(shí)審核醫(yī)囑，使得護(hù)士在核對(duì)口服藥的過(guò)程中仍要完成醫(yī)囑改動(dòng)前的大量手工擺藥工作。同時(shí)因藥袋封口的因素，導(dǎo)致加藥或減藥不便，手工撕開原藥袋加入口服藥或去除停止的藥片，即使用裝訂機(jī)卡住封口也不能達(dá)到完全密封效果，從而破壞藥袋的完整性，不利于藥物的放置。

2.3 特殊用藥未使用避光藥袋 對(duì)特殊藥物如氨茶堿、硝酸甘油等易揮發(fā)的口服藥，在打開藥袋封口加藥或取藥過(guò)程中易受光線與空氣影響發(fā)生潮解、變色。我院住院部口服藥房晚夜間無(wú)人員值班，病區(qū)未備統(tǒng)一的口服藥袋。對(duì)新入院病人醫(yī)囑開出的口服藥，仍需用原來(lái)的藥杯手工擺放口服藥，增加護(hù)士工作量，同時(shí)發(fā)藥時(shí)使用與其他病人不同的發(fā)藥工具，會(huì)使病人產(chǎn)生疑惑。

2.4 藥袋體積輕便、不醒目、易致丟失 對(duì)不能及時(shí)服用的藥物放置在床頭桌，容易丟失，造成口服藥漏服或延服。由于監(jiān)護(hù)病房病人有時(shí)不能及時(shí)進(jìn)食，目前我院未做到對(duì)重癥病人的餐飲床邊就送，導(dǎo)致一些對(duì)胃腸道黏膜有刺激的抗凝、抗血小板藥物如阿司匹林、波立維等放置在床頭桌上，待病人飯后服用，在這個(gè)過(guò)程中口服藥袋極易丟失，從而影響口服藥的延服或漏服。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)自動(dòng)擺藥系統(tǒng)模式的改進(jìn) 藥師應(yīng)與生產(chǎn)自動(dòng)擺藥機(jī)的工程師進(jìn)一步探討如何讓機(jī)器自動(dòng)識(shí)別二分之一片或四分之一片的非完整裝口服藥物，避免藥師手工操作導(dǎo)致的誤差，從而保證藥物的劑量準(zhǔn)確及藥物的清潔衛(wèi)生。

3.2 固定位置作出醒目的“口服藥標(biāo)識(shí)”雙面張貼 在病人床頭桌右上方統(tǒng)一位置張貼“口服藥區(qū)標(biāo)識(shí)”，并用雙面膠粘貼其上，便于固定放置口服藥袋，既避免遺失，同時(shí)又提醒護(hù)士給病人及時(shí)服藥，避免漏服、延服，對(duì)病人自備的口服藥也起到警示作用，避免漏服。

3.3 加強(qiáng)藥師工作責(zé)任心 及時(shí)審核臨床醫(yī)生開出的醫(yī)囑，刷新機(jī)器自動(dòng)擺藥系統(tǒng)，接受機(jī)器改動(dòng)口服藥并校對(duì)。派專職藥師24h不間斷在藥房值班，對(duì)新入院急診病人的口服藥仍啟用自動(dòng)擺藥模式，保持與其他病人一致。系統(tǒng)應(yīng)將錯(cuò)誤的用藥醫(yī)囑設(shè)置成對(duì)話框障礙，警示此條醫(yī)囑不能執(zhí)行，如用藥劑量過(guò)大的醫(yī)囑地高辛250g。使病房護(hù)士從擺放病人的口服藥中解放出來(lái)，只承擔(dān)核對(duì)及安全發(fā)放口服藥的角色。

3.4 使用避光口服藥袋 對(duì)特殊口服藥使用棕色藥袋避光保存，防止藥物變色。改良口服藥袋封口方式，制作成類似于食品包裝袋可便攜式打開加藥或取藥后可以再手工密封，防止藥物的風(fēng)化與潮解。加強(qiáng)與病人的溝通，取得病人的理解與配合，重視病人的質(zhì)疑，及時(shí)給予解答以消除顧慮。

3.5 加強(qiáng)重癥護(hù)士職業(yè)慎獨(dú)修養(yǎng) 醫(yī)學(xué)是一種絕對(duì)特殊的職業(yè)，在道德修養(yǎng)與醫(yī)療技術(shù)兩方面同時(shí)有著嚴(yán)格的要求，二者相輔相成，缺一不可［3］。在全程無(wú)家屬陪伴的心臟病加護(hù)病房，讓護(hù)士堅(jiān)守慎獨(dú)的理念，有助于做出益于重癥病人的最優(yōu)化的臨床決策，使其在嚴(yán)格的醫(yī)囑查對(duì)制度下，保證病人的用藥安全，有效控制各種不安全因素，切實(shí)做到發(fā)藥到口，真正做到藥、單相符，安全發(fā)藥。

3.6 加強(qiáng)?？扑幬镏R(shí)學(xué)習(xí)，建立特殊類藥品文件夾 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，每年都有大量的新藥問(wèn)世，臨床上藥源性疾病也隨之增加，讓CCU護(hù)士掌握科室常用藥物的作用機(jī)制、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等非常必要。

4 討論

口服藥發(fā)放是病人住院期間接受治療和護(hù)理過(guò)程的重要組成部分，發(fā)藥是護(hù)士的一項(xiàng)經(jīng)常性的基本工作［4］。目前，護(hù)士除承擔(dān)核對(duì)發(fā)放口服藥外，還承擔(dān)著部分新入院或醫(yī)囑改動(dòng)后病人口服藥的擺放工作，之后再次核對(duì)與發(fā)放到病人，這必然增加口服藥保存管理的隱患。監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行重癥病房合理用藥的過(guò)程中承擔(dān)著十分重要的任務(wù)。我科于2014年1月開始采用機(jī)器化自動(dòng)擺藥模式，經(jīng)臨床應(yīng)用，的確提高了藥師第一道擺藥的準(zhǔn)確率，減少了重復(fù)性體力勞動(dòng)，將藥師從繁重的機(jī)械化手工擺藥工作量中解脫出來(lái)。對(duì)護(hù)士而言，替代了護(hù)士手工分藥的原始工作模式，減輕了護(hù)士工作強(qiáng)度，縮短護(hù)士領(lǐng)藥等候的時(shí)間，也減少了大量手工擺藥帶來(lái)的人為操作失誤，提高了護(hù)士臨床工作效率。藥袋上的詳細(xì)內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、藥名、規(guī)格、藥片數(shù)量，明確標(biāo)示出病人服藥的名稱與時(shí)間，讓無(wú)家屬陪伴的CCU病人清楚明白自己的診療用藥，做到人性化護(hù)理。對(duì)新護(hù)士而言清晰的藥物藥名標(biāo)識(shí)，也易于快速?gòu)亩喾N藥物中正確的分辨，減少了醫(yī)患糾紛。藥袋的密封操作，避免了藥品污染。但新系統(tǒng)機(jī)器自動(dòng)擺藥模式在CCU的初次應(yīng)用中也存在一些問(wèn)題：①機(jī)器只識(shí)別完整裝的口服藥，對(duì)于只使用半劑量的藥品仍需用托盤手工加入擺藥機(jī)。②對(duì)一些特殊用藥如氨茶堿、硝酸甘油等未使用避光藥袋，在打開藥袋封口加藥或取藥過(guò)程中易受光線及空氣影響而發(fā)生變色。③口服藥袋體積輕便，外觀不醒目，放置時(shí)容易丟失等。為此，制定具體對(duì)策：①加強(qiáng)機(jī)器自動(dòng)擺藥系統(tǒng)模式的改進(jìn)，使之能自動(dòng)識(shí)別半劑量裝的口服藥擺藥，從而保證所有藥物劑量準(zhǔn)確及清潔衛(wèi)生。②在床頭桌固定位置作出醒目的“口服藥標(biāo)識(shí)”雙面張貼，避免遺失并起到警示作用。③加強(qiáng)藥師工作責(zé)任心，派專職藥師24h不間斷值班，及時(shí)接受夜急診病人開出的口服藥醫(yī)囑，審核后機(jī)器自動(dòng)擺藥，再通過(guò)物流系統(tǒng)傳輸至重癥病房。④加強(qiáng)重癥病房護(hù)士職業(yè)慎獨(dú)修養(yǎng)以及專科藥物知識(shí)學(xué)習(xí)，建立特殊類藥品文件夾，真正做到藥、單相符及安全發(fā)藥的原則，充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念。⑤對(duì)特殊口服藥避光保存，防止藥物變色。改良包裝袋封口，嚴(yán)防打開后不能密封而潮解。

［1］ 宋建華，王洋，李寅.我院?jiǎn)我粍┝拷o藥制度兩種模式下藥品質(zhì)量管理比較［J］.中國(guó)藥房，2008，19（4）：276－277.

［2］ 楊樟衛(wèi)，胡晉紅.醫(yī)院引進(jìn)單劑量藥品自動(dòng)擺藥設(shè)備的理性分析和評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥房，2008，19（28）：2196－2198.

［3］ 周光峰.“慎獨(dú)”與臨床決策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（8B）：1－3.

［4］ 李文珍，馬澤君，黃玉蘭.住院病人口服藥發(fā)送中存在的不安全因素分析與對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（10）：1757－1758.