趙振宇

摘要：目的 探討兩點穿刺0.333%重比重鹽酸羅哌卡因（阿斯利康）腰-硬聯(lián)合麻醉在腰椎手術(shù)應(yīng)用的可行性。方法 選取我院50例腰椎手術(shù)患者，隨機分為兩組，CSEA組和EA組，CSEA組選擇T12-L1間隙行硬膜外穿刺，確定進入硬膜外腔后向尾側(cè)置管3.0 cm待用，EA組腰麻選擇L3-4間隙或腰椎板缺如處25G筆尖式蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針穿刺，見腦脊液回流后用15～20 s的時間注入0.333%鹽酸羅哌卡因3 ml（鹽酸羅哌卡因1 mg、10%葡萄糖2 ml），拔出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針翻轉(zhuǎn)患者于仰臥位，調(diào)控麻醉平面在T8 以下，觀察麻醉起效時間、麻醉平面、麻醉持續(xù)時間、止痛效果評定、下肢運動功能觀察、血壓、心率、脈搏血氧飽和度等。結(jié)果 麻醉起效時間CSEA組2～5 min， EA組12～15 min。維持時間兩組相等，均在2.5～3 h。麻醉平面平均在T8。麻醉效果CSEA組Ⅰ級85.5%，Ⅱ級14.5%，Ⅲ級0，止痛效果完善，雙下肢能活動，起效快；EA組Ⅰ級39%，Ⅱ級48.8%，Ⅲ級9.8%，Ⅳ級2.4%，止痛效果較好，雙下肢能活動，起效慢。術(shù)中血壓、心率、呼吸兩組無差異，脈搏血氧飽和度均在98%以上。結(jié)論 在腰椎手術(shù)中重比重鹽酸羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉。

關(guān)鍵詞：重比重鹽酸羅哌卡因；腰-硬聯(lián)合麻醉；腰椎手術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～12月50例腰椎手術(shù)患者中男38例，女12例，ASA I或II級，年齡30～65歲，體重49～91 kg，其中腰椎間盤摘除術(shù)27例，腰椎滑脫椎板減壓內(nèi)固定術(shù)10例，椎管狹窄二次手術(shù)13例。

1.2方法 隨機分為兩組，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉組（CSEA組，n=30），硬膜外麻醉組（EA組，n=20）。麻醉前肌肉注射咪達唑侖3 mg，肌肉注射阿托品0.5 mg。CSEA組選擇T12-L1間隙行硬膜外穿刺，確定進入硬膜外腔后向尾側(cè)置管3.0 cm待用，EA組腰麻選擇L3-4間隙或腰椎板缺如處25G筆尖式蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針穿刺，見腦脊液回流后用15～20 s的時間注入0.333%鹽酸羅哌卡因3 ml（鹽酸羅哌卡因1 mg、10%葡萄糖2 ml），拔出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針翻轉(zhuǎn)患者于仰臥位，調(diào)控麻醉平面在T8 以下。觀察10～15 min生命體征平穩(wěn)后改為手術(shù)體位，切開椎板前分次硬膜外注射0.5%鹽酸羅哌卡因10～15 ml。EA組選用T12-L1或L1-2間隙進針，16號硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后向尾側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3.0cm， 1%鹽酸利多卡因3 ml試驗量后，再以0.5%鹽酸羅哌卡因10～15 ml維持。

1.3觀察指標 ①麻醉起效時間、麻醉平面、麻醉持續(xù)時間；②止痛效果評定以手術(shù)操作時患者的表情及處理分為4級：Ⅰ級：安靜、無痛苦，能主動配合；Ⅱ級：某些手術(shù)操作有輕度疼痛感，無呻吟，無體動，能配合；Ⅲ級：中度痛苦表情，有時呻吟或體動，尚能忍受和配合；Ⅳ級：疼痛難忍，患者常大聲喊叫和體動；③下肢運動功能觀察，運動阻滯采用Bromage′s評分法（評分標準：0級為無運動阻滯；Ⅰ級為不能做直腿抬起，但能活動膝關(guān)節(jié)；Ⅱ級不能屈膝，僅能活動踝關(guān)節(jié)；Ⅲ級踝關(guān)節(jié)不能活動）；④血壓、心率、脈搏血氧飽和度 。

2結(jié)果

麻醉起效時間CSEA組2～5 min，EA組12～15 min。維持時間兩組相等，均在2.5～3 h。麻醉平面平均在T8。麻醉效果CSEA組Ⅰ級85.5%，Ⅱ級14.5%，Ⅲ級0，止痛效果完善，雙下肢能活動，起效快；EA組Ⅰ級39%，Ⅱ級48.8%，Ⅲ級9.8%，Ⅳ級2.4%， 止痛效果較好，雙下肢能活動，起效慢。術(shù)中血壓、心率、呼吸兩組無差異，脈搏血氧飽和度均在98%以上。

3討論

腰椎手術(shù)效果與定位的準確性密切相關(guān)，骨科醫(yī)師常要求術(shù)中患者清醒并能按照指令活動。由于突出的椎間盤或增生的骨質(zhì)長期壓迫神經(jīng)根可導(dǎo)致無菌性炎癥，其周圍組織對疼痛極為敏感，沒有完善的鎮(zhèn)痛，手術(shù)刺激可使患者疼痛難忍。以往在局麻下手術(shù)，術(shù)中常需配合使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但限于俯臥位和須保持患者清醒，用藥量受到限制，雖然保證了肢體活動，但是患者術(shù)中極度緊張和痛苦。低濃度鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉可滿足大部分腰椎手術(shù)，能夠做到基本無痛并保留下肢運動功能，但麻醉起效較慢，手術(shù)切皮時患者偶有痛感，特別是不能滿足腰椎管結(jié)構(gòu)破壞后的二次手術(shù)需要。

兩點穿刺重比重鹽酸羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉起效快，加上硬膜外麻醉的銜接，麻醉效果更加完善，優(yōu)良率達到100%，而且患者能夠按照手術(shù)醫(yī)師指令活動下肢，CSEA組10例腰椎管結(jié)構(gòu)破壞后的二次手術(shù)患者麻醉效果均達到II級以上，更加適用于此類手術(shù)患者的麻醉。硬膜外穿刺置管完成后再選擇另一椎間隙行脊麻，可避免單點穿刺腰-硬聯(lián)合麻醉注射脊麻藥后放置硬膜管外導(dǎo)管時間過長所導(dǎo)致的單側(cè)麻醉或麻醉平面過廣。重比重脊麻藥更容易調(diào)節(jié)麻醉平面。

本文將0.333%鹽酸羅哌卡因3 ml腰麻和0.5%鹽酸羅哌卡因10～15 ml硬膜外麻醉用于腰椎手術(shù)，由于較低的藥物濃度使其神經(jīng)毒性更小麻醉更安全。低濃度用藥對生理干擾輕微，兩組患者結(jié)果顯示術(shù)中血壓、心率、呼吸平穩(wěn)。術(shù)畢雙下肢Bromage′s評分為0～1級。而CSEA充分發(fā)揮了甲磺酸羅哌卡因的運動、感覺分離阻滯的特點，達到止痛效果完善，并能保留運動神經(jīng)功能，是腰椎手術(shù)特別是腰椎管破壞后的二次腰椎手術(shù)比較理想和安全的麻醉方法。在腰椎手術(shù)中重比重鹽酸羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]周子戎，汪春英.腰-硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年患者骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008：40-41.

[2]張維娥，邵雪梅.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志.2011：203-203.

[3]張紅光，宮本航，鹿洪秀，等.重比重羅哌卡因用于老年蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008：763-764.

[4]穆宇新，龔志毅，黃宇光，等.羅哌卡因腰～硬聯(lián)合阻滯用于老年患者下肢骨科手術(shù)的麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010：714-716.編輯/張燕